Maria Isabel R. Matos, Maria Teresa Zanella
Ambulatório de Obesidade da Disciplina de Endocrinologia
 Division of Endocrinology Studies - Obesity Outpatient Clinic
Universidade Federal de São Paulo, UNIFESP / EPM, São Paulo, Brasil
 Federal University of São Paulo, UNIFESP / EPM, São Paulo, Brazil

A obesidade, doença de prevalência crescente, é determinada pela associação de vários fatores: orgânicos, genéticos, ambientais, culturais, alimentares e emocionais. Apesar de não existirem alterações psiquiátricas específicas associadas à obesidade, sintomas depressivos e ansiosos são freqüentemente identificados pelos profissionais de saúde e podem inter-ferir no resultado do tratamento proposto. A associação de transtornos alimentares e distúrbios da imagem corporal é constante nos pacientes obesos. Sintomas depressivos e ansiosos, que agravam as demais condições, também são comuns nestes pacientes.
Os pacientes obesos graves, como é de conhecimento geral, respondem insatisfatoriamente ao tratamento convencional. Recentemente a cirurgia bariátrica vem sendo utilizada com sucesso, permitindo grande redução no peso corporal, melhoria das outras condições mórbidas associ-adas, bem como da qualidade de vida. Os objetivos do estudo que foi elaborado com os pacientes acompanhados no Ambulatório de Obesidade da UNIFESP1 foram os de avaliar a ocorrência de episódios de compulsão alimentar periódica (CAP) ou do transtorno da compulsão alimentar pe-riódica (TCAP), bem como sintomas de depressão, ansiedade e problemas relacionados à imagem corporal, em pacientes com obesidade grau III (IMC igual ou superior a 40) que procuraram tratamento para a obesidade.
Foram avaliados 50 pacientes (10M e 40F) com IMC de 40 a 81,7kg/m2(média=52,2 ± 9,2kg/m2) e idade entre 18 e 56 anos (média de 38,5 + 9,7). Utilizamos quatro questionários: 1) Questionário sobre Padrões de Ali-mentação e Peso (“Questionnaire on Eating and Weight Patterns – Revised” – QEWP-R), para o diagnóstico de TCAP e de CAP, 2) Inventário de Depressão de Beck (“Beck Depression Inventory” – BDI), para avaliar sin-tomas de depressão, 3) Inventário de Traço e Estado de Ansiedade (“State – Trait Anxiety Inventory” – STAI) para avaliar sintomas de ansiedade e 4) Questionário de Forma Corporal (“Body Shape Questionnaire” – BSQ),

para avaliar transtornos e preocupação excessiva com a imagem corporal .
No nosso conhecimento, este é o primeiro estudo, já aceito para publicação no Brasil, do qual constam dados de prevalência de sintomas psiquiátricos em uma amostra de pacientes obesos do grau III que procuram tratamento para perda de peso. A maioria dos pacientes avaliados desta população, constituída predominantemente de mulheres (80%), relatava ter passado considerável parte do tempo da sua vida tentando fazer dieta para emagrecer ou para manter o peso perdido, mostrando a dificuldade na obtenção de bons resultados, o caráter crônico da doença e ausência de disponibilidade de tratamentos realmente eficazes. Embora a obesidade seja mais freqüente no sexo feminino, a predominância de mulheres na amostra provavelmente decorre do fato de as mulheres procurarem mais o tratamento para controle da obesidade.
Os resultados da avaliação nesta população revelaram freqüências de 36% e 54% de TCAP e CAP, respectivamente. Esta freqüência de episódios de compulsão alimentar (TCAP e CAP) entre os obesos graves se mostrou maior que aquela observada em populações de obesos pertencentes às categorias I, II e III, em outros estudos desenvolvidos no Brasil. Spitzer et al, em 1993, numa população de obesos de todas as categorias, encontraram 29% de TCAP 2. Borges, em 1998, numa população de obesos admitidos em um programa de controle para a perda de peso, encontrou 16% 3. Em outra população de pacientes com sobrepeso e obesos que procuravam o endocrinologista em consultório particular para a perda de peso, Coutinho encontrou 15% de pacientes com TCAP 4. Uma explicação plausível para estas diferenças é a de que nossa amostra se constituiu apenas de pacientes com obesidade grau III. De fato, no estudo de Coutinho, a prevalência de TCAP atingiu 22% entre os obesos grau III, parecendo, portanto, haver maior chance de pacientes com maior grau de obesidade apresentarem esta alteração do comportamento alimentar. Na Itália, em 1996, Adami et al, também encontraram taxas elevadas de TCAP (43%) e CAP (63%) em indivíduos com obesidade grau III candidatos à cirurgia bariátrica 5.
Discute-se se a ocorrência de episódios de compulsão alimentar entre os obesos seria conseqüência ou não da adoção de dietas restritivas, como sugerem alguns estudos. Por outro lado, a perda da capacidade de controlar a ingestão alimentar poderia contribuir para a grande dificuldade em seguir uma dieta para perda de peso. Entretanto, não encontramos associação estatisticamente significativa entre a ocorrência de TCAP ou CAP e valores mais elevados do IMC. Assim, não necessariamente os que referem maior ingestão de alimentos através de episódios freqüentes de compulsão alimentar são os que apresentam maior IMC. Estes resultados poderiam indicar, como já se conhece, que outros fatores, além da excessiva ingestão de calorias, poderiam contribuir para a gravidade da obesidade. Admitindo que o TCAP pudesse ser conseqüência da adoção de dietas mais restritas em calorias, poderíamos esperar que este transtorno fosse até mais freqüente entre os pacientes mais preocupados em controlar o ganho de peso. Conseqüentemente poderíamos até esperar um IMC menor entre eles. É importante ressaltar que, no caso de estar indicada a cirurgia bariátrica, existe sempre a preocupação de que alterações do comportamento alimentar possam vir a trazer complicações pós-operatórias ou comprometer futura-mente o resultado da cirurgia, levando à necessidade de se tentar sempre investigar e tratar a CAP ou o TCAP antes do procedimento cirúrgico.

Neste sentido torna-se importante avaliar o impacto da cirurgia sobre estes transtornos alimentares e o impacto da ocorrência de CAP e TCAP sobre os resultados cirúrgicos, o que está sendo avaliado em uma segunda etapa do nosso trabalho.
Sintomas depressivos se mostraram presentes em 100% dos pacientes, sendo que 84% apresentavam sintomatologia grave. Esta freqüência também se mostrou maior que a freqüência total de sintomas depressivos de 28,7%, encontrada em uma população de obesos grau III que procuraram tratamento cirúrgico para a obesidade no Hospital da Universidade de Iowa 6. Tal diferença pode decorrer de diferenças sócio-econômicas existentes entre as populações estudadas ou pelo estresse relacionado com a expectativa em relação à realização da cirurgia. Alta freqüência de sintomas depressivos graves (50%), entretanto, já foi descrita em 1996, por Goldstein et al, em outra população de obesos que procuraram programa para a perda de peso 7.
Não encontramos associação entre sintomas depressivos e a ocorrência de TCAP ou CAP. Em contraste, em um estudo que incluiu pacientes de nível sócio-cultural e grau de escolaridade mais altos que os nossos, Borges relatou uma associação positiva entre TCAP e sintomas de depressão.
Sintomas de ansiedade também foram encontrados em alta freqüência no presente estudo. A freqüência de ansiedade como traço de personalidade foi de 70% e se manifestando como estado ansioso foi de 54%. Na população geral o transtorno da ansiedade está presente em torno de 15 a 20%. A freqüência de TCAP foi maior nos pacientes com alto grau de ansiedade como traço de personalidade (46% vs. 13%; p<0,05). Concordando com os nossos achados, estudos mostram que existe uma associação positiva entre transtornos da ansiedade e transtornos alimentares, sendo que alguns sugerem que o transtorno de ansiedade precede os transtornos alimentares. Embora não se possa ter a certeza da relação causa e efeito, a associação entre ansiedade como traço de personalidade e TCAP poderia indicar que alguém com personalidade ansiosa estaria mais propenso a desenvolver TCAP.
A preocupação com a imagem corporal esteve presente em 76% dos pacientes. Além disso, foi encontrada uma elevada freqüência de episódios de CAP nos pacientes com escore elevado (>140) na avaliação do BSQ. Isto poderia estar diretamente ligado ao sentimento de discriminação e preconceito que o obeso sofre por causa de sua aparência, e pelas dificuldades reais nos relaciona-mentos pessoais que a obesidade traz. Nossos dados mostram que quanto maior esta preocupação com a imagem corporal, maior a ocorrência de CAP.

Conclusões
Em resumo, os resultados deste estudo mostram uma alta prevalência do transtorno da compulsão alimentar periódica e de episódios isolados de compulsão alimentar, bem como de sintomas de ansiedade, depressão e de grau elevado de preocupação com a imagem corporal, em pacientes com obesidade grave. Observamos, ainda, associação entre a ocorrência de ansiedade como traço de personalidade e a ocorrência de TCAP, assim como entre a preocupação excessiva com a imagem corporal e a ocorrência de CAP.
Nossos dados sugerem, embora não possamos afirmar com certeza, que a ocorrência de uma personalidade ansiosa e a maior preocupação com a imagem corporal possam ser fatores de risco para desenvolvimento de trans-tornos alimentares em pacientes obesos graves.

Obesity, an increasingly prevalent disease, is determined by the combination of several causes, namely organic, genetic, environmental, cultural, nutritional and emotional factors. Although there are no specific psychiatric changes associated with obesity, depression and anxiety symptoms have been identified by health professionals in several occasions, and are believed to interfere with the proposed treatment. A combination of food and body image disorders in obese patients is a constant. Depressive and anxious feelings, which exacerbate other disorders, are also frequently found in such patients. It is widely known that severe obese patients do not satisfactorily respond to conventional treatments. Bariatric surgery has lately allowed for major reductions in body mass, improved morbidity-associated conditions and the patients’ quality of life. The objectives of the study conducted at the Obesity Outpatient Clinic of UNIFESP 1with supervised patients included the assessment of the frequency of Binge Eating Episodes (BINGE) or of Binge Eating Disorder (BED), as well as depression symptoms, anxiety and other body image related disorders in patients with grade III obesity (BMI equal or above 40) seeking treatment against obesity.
Fifty patients (10 male and 40 female) with BMIs between 40 and 81.7kg/m2(average of 52.2 ± 9.2kg/m2) and ages ranging from 18 to 56 (average of 38.5 ± 9.7) were studied. Four questionnaires were applied: 1) The Questionnaire on Eating and Weight Patterns – Revised – QEWP-R to diagnose BED and BINGE, 2) The Beck Depression Inventory – BDI to assess depression symptoms 3) The State – Trait Anxiety Inventory – STAI to assess anxiety symptoms, and 4) The Body Shape Questionnaire – BSQ to evaluate disorders and excessive concern with body image.
To our knowledge, this is the first study to be formally accepted for publication in Brazil in which one can find prevalent data on psychiatric symptoms in a sample of patients with grade III obesity seeking weight loss treatment. In a patient population of which (80%) were females, most of the subjects studied reported having spent a considerable amount of time in their lives trying to stay on a diet in order to loose weight or to keep away lost weight, thus showing how difficult it is to achieve good results, the disease’s chronic nature and the unavailability of truly effective treatments. Although obesity is more frequent in women, the overwhelming prevalence of women in the study probably results from the fact that they are eagerer to join obesity control programs.
Results deriving from the study of this patient population revealed frequencies of 36% and 54% of BED and BINGE respectively. The frequency of binge eating episodes (BED and BINGE) amongst severely obese patients proved to be higher than that which was observed in obese populations belonging to categories I, II and III, as revealed by other studies conducted in Brazil. In 1993, Spitzer et al, found that, in an obese population including all categories, 29% had BED2. In 1998, Borges detected that 16% of individuals in an obese population, which had been admitted to a weight loss control program, had BED3. In another overweight patient population who sought a private endocrinologist in order to loose weight, Coutinho found that 15% of these patients had BED4. A plausible explanation for these different percentages can be attributed to the fact that our sample comprised individuals with grade III obesity only. In fact, in Coutinho’s study, the prevalence of BED amongst grade III obesity patients reached 22%, thus showing that patients with a higher obesity grade are more likely to present changes in their eating behavior. In 1996 in Italy, Adami et al, also found high rates of BED (43%) and BINGE (63%) in individuals with grade III obesity, who were also candidates for bariatric surgery5.
On one hand, it is widely discussed whether or not the occurrence of binge eating episodes results from the adoption of restrictive diets as some studies have suggested. On the other hand, the loss of one’s ability to control food intake might contribute to one’s serious difficulty in strictly following a weight loss diet. Nevertheless, we did not detect a statistically significant relationship between the occurrence of BED or BINGE and higher values of BMI. Therefore, those who ingest more food because of binge eating episodes do not necessarily present a higher BMI. These results could be indicative of the fact that other well-known factors aside from an excessive intake of calories could be contributing to the severity of obesity. Supposing that the BED resulted from the adoption of a low calorie diet, we would expect this disorder to occur more frequently in patients who are more concerned with controlling weight gain. Consequently, we could even foresee a lower BMI among these patients. When bariatric surgery is recommended, it is important to emphasize the always present fear that changes in the patient’s eating behavior could lead to post-op complications or the future jeopardize the surgery’s outcome. For this reason, an attempt to investigate and hopefully treat BED before surgery is of the utmost importance. With this in mind, an assessment of both the impact of surgery over these eating disorders and the effect of BINGE and BED on the surgical outcome – now being evaluated at the second stage of our study – becomes crucial.
Depression symptoms were detected in 100% of the patients, of which 84% showed severe symptomatology. This frequency proved to be higher than the total frequency of depression symptoms of 28.7%, observed in a population of grade III obesity patients, who sought surgical treatment against obesity at the University of Iowa Hospital6. Such difference could derive either from the socio-economic differences that exist among the populations studied or from the stress resulting from patients’ expectations regarding surgery. However, the high frequency of severe depressive symptoms (50%) had already been described by Goldstein et al. in 1996 in another obese population who was seeking to join weight loss programs7.
No connection between depressive symptoms and the occurrence of BED or BINGE could be established during our study. In contrast, in a study which included patients of a higher socio-cultural and literacy level than the patients in our study, Borges reported a positive connection between BED and depression symptoms.

In the present study, symptoms of anxiety have also been identified at a rather high frequency. The frequency of anxiety as a personality trait was of 70% while that of anxiety manifesting itself as a state of anxiety encompassed 54%. In the general population, anxiety disorder is present in approximately 15 to 20%. The frequency of BED was higher in patients with a high degree of anxiety associated with a personality trait (46% vs. 13%; p<0.05). In agreement with our findings, studies in general have shown that there is a positive connection between anxiety disorders and eating disorders, and some studies go even further suggesting that anxiety disorders actually precede eating disorders. Although one can not declare that there is indeed a cause and effect relationship, the strong connection between anxiety as a personality trait and BED leads one to believe that someone with an anxious personality would be more likely to develop BED.
A concern with body image was identified in 76% of the patients. Moreover, a high frequency of BINGE episodes was detected in patients with a high BSQ score (>140). This could be intimately related to the feeling of discrimination experienced by the obese, to the prejudice that they are subject to on account of their physical appearance, and to the real difficulties imposed by obesity on their personal relationships with their partners. The data we collected show that the higher the concern with body image, the higher the occurrence of BINGE.

Conclusions
Summarizing, study results have demonstrated a high prevalence of periodical binge eating disorder and of occasional episodes of binge eating, as well as symptoms of anxiety, depression and great concern with body image in severely obese patients. Furthermore, connections between states of anxiety due to a personality trait and the occurrence of BED and of excessive concern with body image and occurrences of BINGE were observed.
Although unable to blindly affirm, data from our study suggest that an anxious personality and a strong concern with body image could be considered risk factors leading to the development of eating disorders in patients with severe obesity.

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