Cirurgia da Obesidade Mórbida:
                                             Como Estamos
Prof. Dr. Arthur Belarmino Garrido Júnior

     No Brasil, tal como em toda a comunidade médico-científica internacional, vivemos hoje uma época de reconhecimento da importância do tratamento cirúrgico da assim chamada "obesidade mórbida", uma vez que esta condição está associada à piora da qualidade e à redução da expectativa de duração da vida e, excepcionalmente, é controlada por métodos conservadores.

     As técnicas mais utilizadas na atualidade baseiam-se em diminuir drasticamente o reservatório gástrico, de forma a limitar a ingestão de alimentos, causando a sensação de saciedade precoce.

     Edward Mason, considerado o pai da cirurgia da obesidade moderna, introduziu a gastroplastia vertical com bandagem, que predominou entre os especialistas na década de 1980. Trata-se da septação vertical do estômago proximal com grampeador, delimitando uma pequena câmara na região da cárdia, com capacidade de cerca de 20 ml. Sua saída é restrita por um anel de Marlex que determina um diâmetro da passagem interna de aproximadamente 1,2 cm. Esta operação resulta, a longo prazo, em perto de 20% de perda de peso, em média. Pacientes com hábito de ingestão de doces em abundância têm resultados mais desapontadores. 

     Atualmente, esse tipo de restrição mecânica pode ser feito com vantagens utilizando-se a bandagem gástrica ajustável por via laparoscópica ("lap band"). Consiste na aplicação de uma prótese de "silastic" no estômago proximal, por laparoscopia, de forma a "garrotear" a passagem e criar uma pequena câmara junto à cárdia, com orifício de saída estreito, tal como na operação de Mason. Entretanto, por esta técnica, o diâmetro do orifício de saída é regulável, por punção da prótese inflável, o que permite atingir-se o ponto ideal. Esta operação apresenta as vantagens da cirurgia laparoscópica e seus resultados, a longo prazo, devem se assemelhar aos da gastroplastia vertical com bandagem.

     Utilizando-se o mesmo princípio fisiopatológico da restrição e da saciedade precoce, pode-se utilizar também a introdução por endoscopia de um novo modelo de balão intragástrico, capaz de produzir reduções ponderais médias de 10% em 4 a 6 meses. O método não implica em cirurgia, mas seu efeito é temporário, devendo o balão ser retirado após o período referido, para que não ocorram complicações (Doldi SB, 2001).

     Para muitos obesos mórbidos a restrição mecânica pura e simples não é suficiente. Por um lado, os apreciadores de doces aprendem logo a ingerir líquidos e pastosos hipercalóricos e têm perdas de peso decepcionantes meses e anos depois da operação, embora, inicialmente, apresentem emagrecimento expressivo. Para outros doentes, 20% de redução ponderal é pouco para o alívio da morbidade associada. Considere-se, por exemplo, um paciente com 180 kg.

     Entende-se, a partir dos anos 90, que o acréscimo de uma derivação gastrojejunal ("gastric bypass") à diminuição da capacidade gástrica aumenta a eficiência e reduz as taxas de recidiva. A técnica de Capella (1991) utiliza esses fundamentos. Constrói uma pequena câmara, com um anel de "silastic" restringindo sua saída que, entretanto, desemboca numa anastomose gastrojejunal em Y de Roux. Acrescenta-se, assim, um fator restritivo funcional à ingestão de alimentos, principalmente os açucarados: os sintomas do tipo "dumping".

     A operação de Capella é por nós utilizada como primeira escolha e considerada o padrão ao qual as demais devem ser comparadas. Os resultados mostram redução ponderal média, a longo prazo, de 40% e grande alívio da morbidade associada. As taxas de recidiva são muito baixas, inferiores a 5%, assim como as de seqüelas funcionais, raras. A mortalidade relacionada com a operação é da ordem de 0,4%.

     Operação semelhante à de Capella, realizada por via laparoscópica, foi introduzida por Wittgrove e Clark, em 1996. Já temos experiência com 150 desses procedimentos. A técnica é bastante complexa e exige grande destreza e habilidade do cirurgião laparoscopista, assim como familiarização com as peculiaridades dos pacientes obesos.

     Versões mais modernas de operações malabsortivas têm tido aceitação crescente dos especialistas, principalmente na América do Norte. Trata-se de procedimentos que reduzem apenas parcialmente o estômago (gastrectomias parciais), em associação com derivações intestinais que diminuem a absorção em grau menos radical do que o "bypass" jejuno-ileal da década de 60. A técnica de Scopinaro e o "duodenal switch" (Hess, Marceau, Baltasar) utilizam-se desses princípios e resultam em perdas ponderais expressivas (da ordem de 40%) e permanentes. Apresentam a vantagem de permitirem refeições mais abundantes, como as de gastrectomizados. Como inconvenientes, relatam-se índices de desnutrição inaceitáveis (3 a 5% dos pacientes) e alguns distúrbios digestivos incômodos (diarréia, meteorismo) em número significativo de operados.

     A perspectiva cirúrgica mais recente é o implante de um eletrodo na parede externa do estômago, ligado a um "marca passo" semelhante aos usados em cardiopatas. A estimulação elétrica contínua provoca saciedade precoce e uma redução ponderal da ordem de 15%, que se mantém a longo prazo (Cigarina V, 2001). O método é minimamente invasivo, não altera a anatomia gastrointestinal e não causa efeitos colaterais importantes. Seu mecanismo de ação não é ainda conhecido e o procedimento acha-se em fase de estudo clínico.

     A "cirurgia bariátrica" (para redução do peso) é um campo profissional em rápida expansão. É capaz de transformar um obeso com perspectivas sombrias - em decorrência de fatores físicos, psicológicos e sociais - em pessoa saudável e capaz de se reintegrar à vida. Estamos passando por um período em que os valores dos diferentes métodos disponíveis precisam ser avaliados corretamente.

     À ABESO, que congrega especialistas no tratamento da obesidade, cabe o papel de facilitar a orientação aos profissionais envolvidos nessa atividade, na seleção adequada dos pacientes, no seu preparo e acompanhamento e no entendimento das vantagens e desvantagens das já numerosas técnicas cirúrgicas disponíveis.