Prof. Dr. João Eduardo Salles
Professor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e Diretor da ABESO
Dr. Tomás Sousa Lima
Residente de Endocrinologia da Santa Casa de São Paulo

O tratamento medicamentoso da hipertensão arterial na síndrome metabólica tem como objetivo reduzir a morbi-mortalidade cardiovascular e renal, em razão da elevada prevalência de hipertrofia do ventrículo esquerdo, aterosclerose e microalbuminúria nesta população¹. Cerca de 50% dos pacientes com diabetes tipo 2 têm hipertensão ^2,3.

O Estudo de Intervenção Múltipla de Fatores de Risco, realizado com cerca de 348 mil homens em um período de 12 anos, demonstrou que o risco absoluto de morte cardiovascular foi três vezes maior em homens diabéticos quando comparados àqueles sem DM. Este risco foi ainda maior naqueles com DM e elevação progressiva da pressão arterial⁴.

A fisiopatologia da hipertensão em pacientes diabéticos se baseia no sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) e no sistema nervoso simpático. A resistência insulínica por si só está relacionada com a atividade simpática aumentada⁵.

O esquema terapêutico nestes pacientes está centrado no controle rigoroso da pressão arterial em curto período de tempo (de 3 a 6 meses), uma vez que os mesmos apresentam, geralmente, associação de vários fatores de risco cardiovasculares⁶. O objetivo a ser atingido no controle da hipertensão na síndrome metabólica é de valores inferiores a 130 por 80 mmHg⁷.

Considerando-se que a maioria desses pacientes necessitará de associação de hipotensores, a Sociedade Brasileira de Cardiologia sugere a combinação de fármacos desde o início do tratamento. O princípio geral para associação de fármacos baseia-se no emprego de classes distintas, sendo as combinações mais eficazes até o momento:

• Inibidores da enzima de conversão de angiotensina (iECA) e diurético

• Bloqueadores do receptor de angiotensina e diurético

• Antagonista de canal de cálcio e iECA

• Antagonista de canal de cálcio e betabloqueador

• Beta bloqueador e diurético

É recomendado que se inicie a terapia anti-hipertensiva com dois ou mais agentes, quando a pressão arterial sistólica inicial está 20 mmHg acima do objetivo, ou 10 mmHg acima do preconizado para a diastólica (8).

Para os pacientes resistentes à terapia dupla, associam-se três ou mais medicamentos. Importante considerar um período mínimo de quatro semanas antes de efetuar alterações na terapêutica anti-hipertensiva, salvo em situações especiais⁶.

Principais classes de anti-hipertensivos utilizados no Brasil:

Inibidores da Enzima de Conversão de Angiotensina Antagonistas do Receptor AT1 da Angiotensina II

Reduzem a mortalidade e morbidade cardiovascular em pacientes hipertensos com síndrome metabólica e alto risco de doença aterosclerótica9. Esses anti-hipertensivos também retardam o declínio da função renal em pacientes com nefropatia diabética, independente da redução de níveis pressóricos^10,11. Esses hipotensores não possuem efeitos deletérios ao metabolismo lipídico ou glicídico. São medicações de primeira linha no tratamento da hipertensão
no paciente com síndrome metabólica.

O Heart Outcomes Prevention Evaluation demonstrou as vantagens do uso de iECA em pacientes diabéticos. Entre 5720 participantes sem DM, observou-se que 3,6% daqueles que receberam ramipril desenvolveram DM; em contraste, 5,4% evoluíram com DM no grupo placebo (p<0,001)12 (ver tabela 1).

Diuréticos

Eficazes na redução da hipertensão e de mortalidade cardiovascular. Altas doses de diuréticos, especialmente os tiazídicos, não melhoram níveis pressóricos e podem exercer efeitos diabetogênicos e deletérios no perfil lipídico13 (ver tabela 2).

Beta bloqueadores

Eficazes como anti-hipertensivos e na redução da mortalidade cardiovascular. Estão indicados como primeira escolha para tratamento da HAS associada à doença coronariana. Como regra geral, devem ser evitados como monoterapia em pacientes com síndrome metabólica, a menos em situações específicas, visto que podem induzir aumento de peso, reduzir sensibilidade à insulina, aumentar risco de DM tipo 2 e provocar alterações lipídicas indesejáveis, como aumento de triglicérides e redução de HDL14.

Por fim, o UKPDS avaliou a evolução de pacientes tratados com iECA ou atenolol e encontrou um valor de hemoglobina glicada final de 7,5% no grupo atenolol e 7% no grupo captopril, nos primeiros quatro anos de seguimento. Além disto, o primeiro grupo ganhou 3,4Kg contra 1,6Kg do grupo captopril15 (ver tabela 3).

Bloqueadores dos canais de cálcio - BCC

São eficazes em reduzir a pressão arterial e não provocam alterações negativas no metabolismo lipídico ou glicídico.

O estudo nórdico do diltiazem¹⁶, que acompanhou um grupo de pacientes usando diltiazen ou diurético associado com betabloqueador, mostrou que as taxas de eventos cardíacos foram semelhantes nos dois grupos.

No entanto, alguns estudos sugerem benefícios dos BCC semelhantes aos iECA em pacientes com insuficiência renal, incluindo preservação da TFG e redução da albuminúria^17,18 (ver tabela 2). Fundamental também é sempre orientar medidas não farmacológicas (plano alimentar para perda de peso, exercícios) na abordagem da hipertensão arterial.