|
Publicados seguidamente desde
2007, o presente artigo faz parte da série de textos científicos
produzidos pelos coordenadores dos Cursos sobre Obesidade e Ética da Abeso.
O trabalho a seguir vem assinado pelo Dr. Giuseppe Repetto – Coordenador
Clínico do Centro da Obesidade Mórbida do HSL PUCRS (COM); Dra. Jacqueline
Rizzolli – Endocrinologista do COM; Dra. Karin Daniele Mombach –
Psiquiatra do COM; e Nutricionista Daniela Schaan Casagrande –
Nutricionista do COM.
A principal função do clínico no
pré-operatório de Cirurgia Bariátrica é fazer a avaliação e o diagnóstico
de doenças concomitantes e adequar o tratamento clínico destas
comorbidades, fazendo com que o risco cirúrgico seja o menor possível. O
paciente deve ser muito bem orientado sobre todos os cuidados
pós-operatórios, mudanças de hábitos e comportamentos e a necessidade de
uma boa adesão ao acompanhamento pós-operatório para obter o melhor
resultado possível: emagrecer com saúde. A seguir, descrevemos a avaliação
clínica pré-operatória e o seguimento pós-operatório.
1. Seleção de Pacientes
A cirurgia deve ser cogitada naqueles
pacientes que já tiveram diversas tentativas prévias de tratamento
convencional, porém sem atingirem redução satisfatória e sustentada de
peso (perda de 5% ou mais do peso corporal, mantido por um período maior
de cinco anos). Como se trata de um procedimento cirúrgico de grande porte
em pacientes que apresentam risco aumentado de complicações, é de
fundamental importância que a seleção seja cuidadosa e embasada em
critérios que avaliem riscos e benefícios do procedimento cirúrgico.
Critérios de Inclusão
1. Em relação à massa corpórea:
-
IMC > 40, independentemente da presença
de comorbidades.
-
IMC entre 35 e 40, na presença de
comorbidades.
-
IMC entre 30 e 35, na presença de
comorbidades que tenham obrigatoriamente a classificação “grave” por um
médico especialista na respectiva área da doença.
2. Em relação à idade:
-
Até 12 anos: não há estudos suficientes
que corroborem esta indicação, com exceção dos casos de Prader-Willy ou
outras síndromes genéticas similares, que podem ser operados com o
consentimento da família disposta ao acompanhamento do paciente por
longo prazo.
-
De 12 a 18 anos: sempre que houver
indicação e consenso entre a família e equipe multidisciplinar.
-
Entre 18 e 60 anos: sem restrições
quanto à idade.
-
Acima de 60 anos: avaliação individual
pela equipe multidisciplinar, considerando: risco cirúrgico, presença de
comorbidades, expectativa de vida com qualidade como benefícios do
emagrecimento.
3. Em relação ao tempo da doença:
-
Apresentar índice de massa corporal -
IMC - e comorbidades em faixa de risco há, pelo menos, dois anos; ter
realizado tratamentos convencionais prévios (reeducação alimentar,
exercícios físicos, medicações com eficácia comprovada ou grupos de
apoio) pelo menos uma vez, por período não inferior a três meses; e ter
tido insucesso ou recidiva do peso, através de dados colhidos na
história clínica.
-
Exceção: Em casos de pacientes com IMC
maior que 50 essa exigência fica dispensada.
Critérios de Exclusão
-
Praticamente inexistem critérios
absolutos de exclusão. O que devemos levar em conta são condições
clínicas ou psiquiátricas que contra-indiquem temporariamente o
procedimento, devendo ser manejadas e estabilizadas previamente.
-
Adição a drogas ou álcool. O paciente
deve estar em tratamento psiquiátrico e abstinente há, no mínimo, dois
anos;
-
Doença mental que impeça o paciente de
compreender e aderir ao tipo de tratamento que deverá ser seguido no
pós-operatório.
-
Condição clínica grave (p.ex.: angina
instável, infarto recente, diabetes descompensado) que aumente de forma
significativa o risco cirúrgico;
-
Qualquer tipo de câncer que não esteja
em remissão e considerado livre de doença há, pelo menos, três anos;
2. Avaliação
Pré-Operatória
2.1. Consulta de entrada no sistema
(Triagem):
Pode ser realizada pelo clínico/
endocrinologista ou pelo cirurgião. Avalia critérios de inclusão e
exclusão; desejo do paciente em submeter-se ao tratamento cirúrgico e
seguimento pós-operatório; aborda aspectos gerais sobre o procedimento
cirúrgico.
2.2. Consulta Clínica:
Anamnese: deve ser composta por:
-
Dados de identificação;
-
História médica atual e revisão de
sistemas: tempo de obesidade, peso máximo atingido, comorbidades
associadas e tratamento em uso; Tabagismo atual ou prévio, consumo de
álcool ou drogas atual ou prévio, atividade física atual e limitações
físicas, método anticoncepcional em uso;
-
Padrões alimentares: Come poucas
refeições com muito volume? “Beliscador”? Ingestão excessiva de
carboidratos (sweet-eaters)? Come mais à noite que durante o dia?
Ataques de compulsão alimentar?
-
História médica pregressa: tratamentos e
medicações anti-obesidade utilizadas previamente, resultados obtidos,
histórico de compulsão alimentar, Binge eating, antecedentes da Bulimia
nervosa ou Anorexia nervosa, cirurgias, gestações, internações
hospitalares; História familiar de obesidade e comorbidades associadas à
obesidade.
2.3. Exame Físico:
-
Medidas antropométricas adequadas
(balança que tolere até 300 kg);
-
Medida de cintura (maior perímetro
abdominal entre a última costela e a crista ilíaca);
-
Pressão arterial (manguito adequado), FC,
FR;
-
Pele (acantose, úlceras varicosas,
dermatites);
-
Ausculta pulmonar e cardíaca.
2.4. Exames Complementares
Pré-operatórios:
A rotina de exames pré-operatórios irá
variar com a técnica cirúrgica utilizada, com a idade e comorbidades
apresentadas pelo paciente. É indispensável uma boa investigação
préoperatória, pois muitas das doenças associadas à obesidade somente são
diagnosticadas nesta avaliação.
Após a avaliação clínica, cirúrgica,
psicológica/psiquiátrica, nutricional e anestésica, o paciente é
encaminhado para cirurgia, que geralmente deverá ocorrer com período de
internação de 4-5 dias, a não ser que haja necessidade de estabilização
clínica pré-cirúrgica ou alguma complicação que necessite internação
prolongada. A equipe clínica atua no pósoperatório imediato acompanhando a
evolução do paciente,reintroduzindo as medicações necessárias, ajustando
sedação e analgesia. O paciente recebe alta com dieta líquida e
deveretornar para revisão cirúrgica e nutricional entre o 10º e 15º dia de
pós-operatório.
Lista de Comorbidades
As doenças que podem estar associadas ou
serem agravadas
pela obesidade são enumeradas na tabela 1.
3. Consulta Clínica
Pós-operatória
Os principais tópicos da consulta clínica
devem ser:
-
Padrão alimentar e intolerâncias;
-
Atividade física;
-
Queixas mais comuns (vômitos, dor, queda
de cabelos, mudança do hábito intestinal, dumping, alterações de
memória, parestesias, etc);
Tabela 1 — Comorbidades associadas à
Obesidade
|
Comorbidades
relacionadas a alterações metabólicas decorrentes do excesso de
gordura corporal: |
• Síndrome metabólica
• Hipertensão Arterial sistêmica
• Diabete Melittus tipo 2, intolerância a glicose e Glicemia de jejum
alterada
• Dislipidemias: Hipertrigliceridemia, HDL baixo, Hipercolesterolemia
• Hiperuricemia
• Esteatose Hepática e Esteato-hepatites não alcoólicas
• Colelitíase
• Cardiopatia isquêmica
• Insuficiência cardíaca Congestiva
• Cor Pulmonale
• Síndrome da Hipoventilação Pulmonar relacionada à Obesidade
• Síndrome dos ovários policísticos
• Alguns tipo de Câncer (mama, endométrio, colo-retal, vesícula,
esôfago, rins)
|
Comorbidades
relacionadas ao aumento de carga sobre a estrutura corporal: |
• Apnéia Obstrutiva do Sono
• Artropatias degenerativas
• Insuficiência venosa periférica
• Refluxo Gastro-esofágico
• Incontinência urinária de esforço
|
Condições de Limitação
física agravando a Obesidade* |
• Amputação de Membro(s) Inferior(s)
• Seqüela de Paralisia infantil ou Paralisia cerebral
• Seqüela de Acidente Vascular Encefálico
• Tetraplegia, Paraplegia ou Hemiplegia |
|
- Medicações em uso, álcool,
tabagismo;
- Verificar: peso, IMC, peso reduzido,
excesso de peso reduzido, cintura, quadril, pressão arterial, edema
periférico, hidratação, etc;
- Ajustar medicações e avaliar os
exames laboratoriais para definir a necessidade de reposição de
vitaminas e nutrientes.
4. Exames Laboratoriais
Pós-operatórios
A rotina de exames irá variar com a técnica
cirúrgica empregada. São realizados exames para avaliar a evolução das
comorbidades e marcadores nutricionais: hemograma, glicose, colesterol
total, colesterol HDL, tri glicerídeos, TGO, TGP, Gama-gt, albumina,
cálcio, ferro, ferritina, ácido fólico, vitamina B12, creatinina, ácido
úrico. Estes exames devem ser feitos em cada consulta clínica prevista.
5. Nutrição e Reposições
Vitamínicas no Pós-operatório
O paciente candidato à cirurgia bariátrica,
deverá ser submetido uma avaliação nutricional detalhada tanto no
pré-operatório, quanto no pós-operatório. Independente da técnica
utilizada é necessário que haja um extremo cuidado com o estado
nutricional do paciente, pois qualquer procedimento bariátrico visa a
perda de peso ‘”forçada”, podendo ou não estar associado a um processo de
desnutrição.
Na fase pré-operatória, a nutricionista
verifica hábitos alimentares através da anamnese nutricional detalhada.
Nesta consulta, o paciente é orientado quanto à dietoterapia do
pósoperatório com esclarecimento de dúvidas quanto às dificuldades e a
adaptação ao “novo” aparelho digestivo. Será feita uma avaliação para
verificar o estado nutricional objetivando minimizar riscos no trans e
pós-operatório. Atualmente, não é necessária a perda de peso
pré-operatória, visto que aumenta o risco de desnutrição prévia à
cirurgia.
|
| * Estas
comorbidades dependerão de avaliação individualizada e específica de
risco-benefício pela Equipe Multidisciplinar para definir se podem ser
utilizadas como critério para indicação cirúrgica |
A Terapia Nutricional pós-cirúrgica
objetiva a obtenção e manutenção de um estado nutricional adequado
durante a perda de peso a longo prazo. O paciente retorna para
reconsulta aos 10 DPO (10 dias pós-operatório) para introdução da
dieta líquido-pastosa, aos 25 DPO para introdução da dieta normal
(consistência normal) e após segue rotina de visitas mensais,
trimestrais a anuais, conforme avaliação e protocolo do Serviço de
Cirúrgia Bariatica ao qual esta vinculado.
A restrição de alimentos ricos em
sacarose deve ser bem orientada, pois estes podem causar diarréia
osmótica em função das alterações absortivas secundárias á derivação
realizada (Dumping). A manutenção de uma boa hidratação (mínimo 1500
ml./dia) é fundamental.
Vômitos e náuseas são comuns (técnicas
restritivas e mistas) em pacientes que não mastigam suficientemente o
alimento ou que ingerem uma quantidade maior do que o “novo” estômago
suporta. É importante orientar que, após a cirurgia, o paciente deverá
fazer seis refeições/dia e em pequenos volumes (90 a 120 gr. por
refeição), completando o valor calórico total com líquidos nutritivos.
A Terapia Nutricional após o
procedimento cirúrgico é indispensável para o êxito da proposta
terapêutica, buscando a correção de erros alimentares, evitando
carências nutricionais.
5.1. Desnutrição
Protéica
As deficiências nutricionais podem ser
secundárias ao catabolismo presente durante os primeiros dois anos
pós-cirurgia, associado a uma ingestão alimentar inadequada,
ocasionandoa depleção de tecido metabolicamente ativo, ou seja, massa
magra e de reserva protéica visceral. Até a adaptação total á
alimentação (em torno de 6 a 12 meses pós-operatórios), é necessário a
ingestão protéica em torno de 0,8 a 1,0 g /Kg. peso ideal (60 a 70 g.
de proteínas totais).
5.2. Deficiência de
Vitaminas
A suplementação de vitaminas do
complexo B, vitamina A, D, C, ferro, cálcio, magnésio, zinco, é
fundamental durante os primeiros meses, e deverá ser monitorada e
reavaliada rotineiramente. O uso de polivitamínicos é indispensável no
período de perda de peso (até 24 meses pós-cirurgia) e pode ser
necessária para toda a vida.
6. Avaliação e
Acompanhamento Psiquiátrico
Um dos maiores desafios no tratamento
de obesos em geral é a baixa adesão aos tratamentos propostos. Nos
pacientes morbidamente obesos esta dificuldade pode ser maior, pois
existe a necessidade de um acompanhamento a longo prazo (geralmente ao
longo de toda a vida) para perda e manutenção do peso corporal.
BIBLIOGRAFIA:
1. Bray GA. risks of obesity.
Endocrinol Metab Clin N Am 2003; 32: 787-804.
2. Stocker dJ. Management of the bariatric surgery patient. Endocrinol
Metab Clin N Am
2003; 32: 437-57.
3. Sjöström l, lindroos AK, Peltonen M, Torgerson J, Bouchard C, et
al. lifestyle, diabetes, and Cardiovascular risk factors 10 years
after Bariatric Surgery. N Engl J Med 2004, 351(26): 2683-93.
4. Maggard MA, Shugarman lr, Suttorp M, Maglione M, Sugarman HJ,
livingstone EH et al. Meta-Analysis: Surgical Treatment of obesity.
Ann Intern Med 2005; 142: 547-59.
5. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen Md, Pories W, fahrbach K,
Schoelles K. Bariatric Surgery: A Systematic review and Meta-Analysis.
JAMA 2004; 292(14): 1724-37.
6. dhabuwala A, Cannan rJ, Stubbs rS, obst d. Improvement in
Co-morbidities following weight loss from gastric Bypass Surgery. obes
Surg 2000; 10: 428-35.
7. Skroubis G, Sakellaropoulos G, Pouggouras K, Mead N, Nikiforidis G,
Kalfarentzos f. Comparison of Nutritional deficiencies after roux-en-Y
Gastric Bypass and after Biliopancreatic diversion with roux-en-Y
Gastric Bypass. obes Surg 2002; 12: 551-8.
8. Slater GH, ren CJ, Siegel N, Williams T, Barr d, Wolfe B, dolan K,
fielding GA. Serum fatsoluble Vitamin deficiency and Abnormal Calcium
Metabolism after Malabsortive Bariatric Surgery. J Gastro Int Surg
2004; 8(1): 48-55.
9. fujioka K. follow-up of Nutritional and Metabolic Problems after
Bariatric Surgery. diabetes Care 2005; 28(2): 481-84.
10. Brito, C. l. S. Aspectos psiquiátricos nos cuidados pré e
pós-operatórios na cirurgia da obesidade. In: renato Souza da Silva;
Nilton Tokio Kawahara. (org.). Cuidados Pré e pós-operatórios na
cirurgia da obesidade. 1a ed. Porto Alegre: AGE, 2005, v. , p.
114-129.
11. rosik CH. Psychiatric syntoms among prospective bariatric surgery
patients: rates of prevalence and their relation to social
desirability, pursuit of surgery, and follow-up attendance. obes Surg,
2005.
12. Sarwer et al. Psychiatric diagnoses and psichiatric treatment
among bariatric surgery candidates. obes Surg 2004;
13. Stenzel, l.; Guareschi, P.(2005). Mutation or Mutilation?:
Bariatric Surgery and the Constitution of the Self. In: forth, C.E.;
Carden-Coyne, A. Cultures of the Abdomen: diet, digestion, and fat in
the Modern World. New York: Palmgrave. |
  
|
|
