Tratamento Não
Farmacológico
da Obesidade

Como fazemos desde maio deste
ano, estamos publicando textos
científicos produzidos pelos
coordenadores dos Cursos sobre
Obesidade e Ética, realizados pela
ABESO em 2006.
O trabalho a seguir é de autoria
do Dr. Henrique Suplicy,
Professor de Endocrinologia e
Metabologia da Universidade
Federal do Paraná e Presidente
da ABESO (gestão 2006/2007).

Dieta

A orientação dietoterápica no tratamento e controle da obesidade é objeto de estudo há mais de 50 anos. A educação de pacientes com sobrepeso e obesidade sobre os alimentos e hábitos alimentares é um componente essencial em todas as estratégias aceitas cientificamente, para se obter a perda e manutenção do peso perdido. Dietas baseadas em princípios alimentares saudáveis e que incluem um pequeno déficit energético apresentam um melhor prognóstico a longo prazo, especialmente quando não utilizados como única estratégia de tratamento. Para perdas de 0,5 a 1 Kg por semana, uma redução de 500 a 1000 Kcal por dia é normalmente eficaz e razoavelmente bem tolerada. Este déficit calórico apresenta, a médio e longo prazo, manutenção do peso perdido mais efetiva quando comparadas àquelas dietas mais restritivas.

As proteínas são os macronutrientes mais sacietógenos. Desta forma, os alimentos ricos em proteína devem fazer parte de pelo menos 3 refeições diárias, sob a forma de carnes magras e leite desnatado e seus derivados.

Os carboidratos têm poder sacietógeno intermediário, mas o mesmo valor energético das proteínas (4Kcal/g). Devem entrar na composição de todas as refeições, dando preferência aos carboidratos complexos (arroz, pães, cereais, leguminosas). Os carboidratos simples, como o açúcar, devem ser evitados.

As gorduras são altamente energéticas (9Kcal/g) e bem menos sacietógenas. Porém, acentuam o sabor dos alimentos. Estas características associadas propiciam uma maior ingestão energética, dificultando de forma importante o controle alimentar dos indivíduos obesos. As gorduras devem sempre ser evitadas. No caso de uso, optar por óleos de oliva, canola e amendoim, que possuem ácido graxos monoinsaturados, ou outros óleos vegetais como o de soja, milho, girassol, ricos em ácidos graxos poliinsaturados, que não parecem ter efeito deletério sobre o colesterol. Os ácidos graxos trans (formas trans-isoméricas dos ácidos graxos monoinsaturados) também podem estar presentes na composição de determinados tipos de margarinas e de produtos com gordura vegetal hidrogenada e promovem elevação dos níveis de colesterol.

O programa ideal para redução de peso deve incluir a redução da ingestão calórica e satisfazer a fome. As metas devem ser realistas. Está bem estabelecido que a redução de 10% do peso é o suficiente para o controle de várias complicações associadas à obesidade. Um bom tratamento, que inclua um programa alimentar adequado e consiga uma mudança no peso do paciente, é clinicamente
favorável: reduz os níveis de glicemia e de insulinemia, geralmente reduz os níveis elevados de pressão arterial e a hipertrigliceridemia, e contribui para elevar o nível de colesterol HDL. Além dessas
mudanças metabólicas, a mudança de peso melhora a função cardíaca, problemas na função respiratória, melhora o funcionamento articular (com melhores resultados se vinculado à atividade física) e contribui psicologicamente para melhorar a autoestima e as relações sociais do paciente.

A mudança do peso implica numa tarefa difícil. Não se tem que enfrentar apenas uma tendência biológica, mas também a oferta permanente de alimentos “inconvenientes”.

A presença abundante de produtos hipercalóricos e altamente palatáveis tem tornado essa tarefa extremamente árdua. Se feita com disciplina, é evidente que a maioria das dietas emagrece, mas a falência do tratamento está justamente na manutenção da restrição alimentar a longo prazo, para manutenção posterior do peso, a qual raramente é conseguida. Desta forma, as dietas milagrosas que prometem perda rápida de peso atraem cada vez uma parcela maior da população que busca o peso “ideal”. Mas o grande foco é a reeducação alimentar, que o paciente obeso incorpora, no seu dia-a-dia, novos e bons hábitos alimentares.

Antes do planejamento dietético deve ser feita uma avaliação do grau de obesidade, uma avaliação da presença de comorbidades e das experiências nutricionais anteriores. A atividade física diária e a motivação também são fatores que vão influenciar no tratamento.

O objetivo da perda estável de peso à custa de massa gordurosa só pode ser obtido através de um balanceamento calórico/gordura negativo. Um planejamento alimentar hipocalórico - baixo em gorduras e em açúcares simples, porém completo em seu conteúdo nutritivo (proteínas, ácidos graxos essenciais, vitaminas, minerais e fibras) - é necessário e muitas vezes descuidado.

Neste momento, pode ser útil observar a pirâmide alimentar. Ela permite um planejamento alimentar saudável. O uso adequado dos alimentos permite a realização prática do planejamento. Ele integra os alimentos dos 5 grupos (carboidratos simples e complexos, carnes, gorduras, leite e derivados, legumes e verduras e frutas), cumpre os requisitos nutricionais e possibilita a educação nutricional do paciente, além da perda de peso.

A dieta hipocalórica balanceada é composta segundo a tabela abaixo:

O planejamento dietético deve ser feito após o conhecimento do gasto calórico, que na prática clínica é feito por meio de fórmulas que levam em consideração o gasto metabólico basal (GMB) e a atividade diária do indivíduo. Para o cálculo do GMB são utilizadas fórmulas como as preconizadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS) ou as de Harris-Benedict, a seguir:

Dentro do planejamento alimentar também é importante que o profissional utilize estratégias de mudança comportamental que facilitem a aderência ao tratamento como, por exemplo, ensinar o paciente a:

• Comer devagar, em pequenas porções e mastigar bem os alimentos;
• Não fazer compras em supermercado quando estiver com fome;
• Não fazer intervalo muito grande entre as refeições;
• Não comer em frente à televisão;
• Dividir as cotas alimentares de forma a poder alimentar-se antes e após a atividade física.

Apesar da reeducação alimentar com planejamento dietético para prescrição de uma dieta hipocalórica ser o tratamento ideal, uma infinidade de outras dietas estão disponíveis em livros e na internet:

- Dieta de baixíssimas calorias: dietas com menos de 800 Kcal/dia. A adesão é muito baixa e não há benefícios em mantê-la por muito tempo.

- Dietas populares: existem mais de 1200 livros tratando sobre o assunto. Prometem resultados rápidos e simplificam as orientações.

- Dietas ricas em gorduras e com baixo teor de carboidratos: as mais famosas são “A nova dieta revolucionária do Dr. Atkins” e “A dieta de South Beach”. Os indivíduos não conseguem suportar por longo prazo a restrição severa de carboidrato, retomando a alimentação anterior ao tratamento.

- Dietas ricas em proteínas e pobre em carboidratos: similares à dieta cetogênica, mas permitem uma quantidade maior de carboidratos. É conhecida como “O ponto Z – a dieta”. Utiliza 40% de carboidrato, 30% de proteínas e 30% de gorduras. Os únicos alimentos liberados são vegetais. Frutas são consumidas com moderação.

- Dietas ricas em carboidratos e pobres em gordura: dieta com somente 10% de gordura, proposta pelo Dr. Dean Ornish em “Salvando seu coração” e “Coma mais e perca peso”.

- Dietas que preconizam a combinação de alimentos: “A dieta de Beverly Hills”, 35 dias com dieta exclusiva de frutas. Após este período, os carboidratos não são misturados com as proteínas.

Como o maior determinante da redução de peso é o balanço calórico e não a composição dos macronutrientes, todas as dietas que reduzem ingestão calórica resultam em perda de peso. A grande maioria delas, sem estudos científicos que comprovem cientificamente sua efetividade. É necessário um movimento de conscientização da população sobre a importância de uma melhor qualidade na alimentação e da atividade física diária para a manutenção da saúde. Essa postura não pode ser apenas individual, mas social. As pessoas precisam saber que comer é uma atividade saudável e prazerosa, mas que não é isenta de riscos se cuidados não forem tomados.

Atividade Física

Melhores resultados na perda de peso são obtidos quando se associa atividade física à dieta. O exercício físico facilita a aderência à dieta hipocalórica e vice-versa, alterando a proporção de gordura e carboidratos utilizados tanto durante a atividade física como em repouso, e acrescentando maior perda de gordura corporal durante o tratamento. É um mito associar a atividade física ao aumento do apetite. Quando se avalia a ingestão de macronutrientes em 24 horas, observa-se que nos dias em que são feitos os exercícios a ingestão calórica é semelhante aos dias sem atividade física programada. Mas o exercício físico parece influenciar na seleção dos macronutrientes. Exercícios de longa duração e baixa intensidade produziram maior ingestão de lipídeos do que em condições sedentárias e os exercícios de alta intensidade e curta duração produziram um consumo maior de carboidratos. O exercício físico melhora a força muscular, o equilíbrio, a agilidade e o condicionamento cardiovascular não só no momento do exercício, mas durante o restante do dia.

Quando um indivíduo obeso perde peso, há redução do tecido adiposo, também de massa magra (água, eletrólitos e tecido muscular). Quanto mais intensa a perda de peso, maior é a perda de massa magra. Quando o tratamento não inclui atividade física, esta perda pode chegar a ser de 25 a 30% da redução total do peso. Se associado a uma atividade aeróbica, a perda de massa magra pode ser reduzida a 5%.

A importância dessa preservação da massa magra reside no fato de esta ser o maior determinante do gasto metabólico basal (GMB). Como o GMB representa cerca de 60 a 70% do gasto energético diário total, modificações de 1 a 2% teriam um grande efeito na regulação do peso a longo prazo. Além disso, a restrição calórica produz redução de 15 a 30% no GMB, com conseqüências óbvias: a redução de peso cria situações adaptativas no gasto energético que podem prevenir posterior redução do peso, o que poderia ser revertido com o acréscimo da atividade física.

A atividade física prescrita pode ser a programada e a não programada. As atividades físicas não programadas são as atividades rotineiras e devem ser incluídas no programa de perda de peso. Modificações de coisas simples (como reduzir o uso de controle remoto da televisão, de telefones sem fio, de elevadores e escadas rolantes, deixar o carro em casa de vez em quando e passear a pé) fazem diferença importante no final do dia.

A atividade física programada deve fazer parte do tratamento para perda de peso, mas no momento de prescrevê-la devemos levar em conta as limitações do paciente, tais como magnitude da obesidade, doença isquêmica, problemas ortopédicos etc. A adesão é maior quando há prazer no exercício praticado.

Além dos benefícios da atividade física como tratamento para perda de peso, é unanimidade que ela é fundamental para a manutenção do peso perdido.

Modificação Comportamental

Juntamente com a dieta e a atividade física, outro fator importante na perda e manutenção do peso é a mudança comportamental. Para isso, devem ser investigados os fatores que facilitam a ingestão inadequada de alimentos naquele indivíduo em particular; a presença de episódios de comer compulsivo (binge eating); os hábitos alimentares do paciente; seu padrão de atividade física; seu histórico de perda e ganho de peso; os eventos associados às oscilações de peso e suas conseqüências; os pensamentos, sentimentos e comportamentos associados ao peso, formato
corporal e alimentação; o nível de funcionamento social e familiar, dentre outros aspectos.

Ao longo de seu desenvolvimento, o indivíduo associa a alimentação a vários tipos de situação, formando hábitos alimentares inadequados. Habitua-se a comer enquanto estuda, enquanto assiste televisão, em uma pausa no trabalho, ou quando outra pessoa vai comer. Com a repetição, essas situações podem se tornar tão associadas à alimentação que, cada vez que elas ocorrem, a resposta
de comer provavelmente será emitida, mesmo que a pessoa esteja sem fome.

O automonitoramento pode ser útil no tratamento. Pode-se iniciar pedindo que o paciente monitore apenas o tipo de alimento ingerido, a quantidade, o local e a situação que o levou a comer. Gradualmente, pode-se solicitar que acrescente no seu diário pensamentos e sentimentos associados à alimentação, hábitos de exercício etc.

Alguns pontos podem ser seguidos para uma melhor intervenção comportamental:

- Automonitorização: registrar em diários os alimentos ingeridos, local das refeições e estado de humor nas refeições.

- Controle do estímulo que precede a alimentação: fazer refeições e lanches em horários preestabelecidos; levantar da mesa após o almoço; substituir os beliscos por outras atividades.

- Controle no ato de comer: não comer em pé, não assistir televisão, ler, ou escrever enquanto estiver se alimentando.

- Reestruturação cognitiva: objetivar expectativas reais quanto à velocidade de perda de peso e peso ideal.

- Recaídas: aceitar que elas são normais e não catastróficas; aprender a identificar lugares e situações emocionais que levam às recaídas: emoções negativas (depressão, ansiedade), eventos sociais (férias, festas).

Aprender a solucionar esses problemas pode ser útil: se está ansioso ou preocupado, pode tentar ir adiando o comer inadequado enquanto aplica estratégias para relaxamento; se está irritado, pode sair com um amigo ou praticar exercícios; se freqüentemente come muito em festas, pode alimentar-se antes destas para diminuir a fome ou optar por bebidas dietéticas. O paciente deve ter participação ativa no processo de busca de soluções alternativas. Em muitos casos é necessário fazer um treino em habilidades sociais. Este treino implica no desenvolvimento da capacidade de expressão de sentimentos e pensamentos; da capacidade de estabelecer limites e defender direitos; de fazer e negar pedidos; de lidar com a crítica e com eventuais erros. Essas habilidades favorecem o aumento da autoestima do paciente e permitem que este consiga lidar melhor com os fatores estressores sociais que antes z poderiam gerar ansiedade, insatisfação e, conseqüentemente, alimentação inadequada.

A regularidade no comparecimento às consultas e o reforço contínuo do conhecimento sobre a dieta, atividade física e a intervenção comportamental são fundamentais para o controle da obesidade.