Avaliação Clínica do Paciente Obeso

Continuamos a publicação dos textos científicos produzidos, em 2006, pelos coordenadores dos
Cursos sobre Obesidade e Ética da ABESO. O presente artigo é dos Drs. Marcio Mancini (Chefe da Liga de Obesidade Infantil do HC-FMUSP; Supervisor do Ambulatório de Obesidade Infantil e de Obesidade Mórbida; e Presidente eleito (2008/2009) da ABESO) e Alfredo Halpern (Professor Livre-Docente da Faculdade de Medicina da USP e Chefe do Grupo de Obesidade e Síndrome Metabólica do HC/FMUSP).

É importante, na anamnese do paciente obeso, abordar a história detalhada do ganho de peso, dos padrões alimentares, dos hábitos de atividade física, das doenças pré-existentes, dos exames e tratamentos já realizados (incluindo as medicações já utilizadas) e das expectativas do paciente. Esses itens podem fornecer informações valiosas que ajudam a direcionar o tratamento, seja na abordagem nutricional, seja na escolha de um agente terapêutico. Devem ainda ser avaliados, além dos exames realizados no passado, os antecedentes mórbidos pessoais e familiares, incluindo hábitos dos pais e irmãos e a presença de excesso de peso e co-morbidezes associadas à obesidade na família.

O médico que se propõe a tratar de obesidade deve adequar equipamentos (mobiliário adequado, manguito suficientemente grande para a medida da pressão arterial, balança que suporte pacientes com mais de 150 kg etc) para atender pacientes afetados por esta doença.

Os pacientes obesos, já expostos a inúmeras outras doenças e outros fatores de risco, são alvo de discriminação e ridicularização em vários setores: na mídia popular, no ambiente escolar, profissional e médico. Sendo assim, profissionais que se propõem a cuidar de pacientes obesos devem evitar atitudes negativas em relação à obesidade dos pacientes, que possam refletir na diminuição da qualidade do relacionamento médico-paciente e em conseqüente aumento do índice de abandono do tratamento.

As pessoas podem engordar em qualquer idade, mas isso é mais comum em algumas fases da vida. Mesmo antes do nascimento, a alimentação da gestante pode ser determinante da presença de obesidade na idade adulta no filho que ainda nem nasceu. Tanto o ganho excessivo de peso como a exposição a períodos de fome e desnutrição durante a gestação podem favorecer o ganho de peso futuro do filho.

A alimentação oferecida pela mãe a seu filho pode influenciar sua massa corporal, seu peso e sua composição corporal, mesmo em idade mais avançada. No primeiro ano de vida, o peso corporal triplica e a gordura corporal normalmente duplica. A chance de obesidade na idade adulta é 80% para crianças com ambos os pais pesados, 40% para crianças com um dos pais com sobrepeso e <10% se nenhum dos pais apresenta excesso de peso.

Boa parte das mulheres com sobrepeso apresenta esse ganho de peso durante ou após a adolescência, que pode ser precipitado por gestação, casamento e menopausa. Algumas mulheres ganham peso consideravelmente durante a gestação, chegando a aumentar mais que 30 kg. Embora seja uma queixa freqüente entre as pacientes com ganho de peso, estudos demonstram que o ganho de peso provocado pelo uso de contraceptivos orais é 0,5 kg, e 20% das mulheres perdem peso. Após a menopausa, existe um declínio na secreção de estrógeno e progesterona, que altera a deposição de gordura corporal, favorecendo a deposição de gordura central (andróide), um determinante importante de risco cardiovascular.

Em muitos homens, a transição de um estilo de vida ativo, quando adolescente e adulto jovem, para um estilo de vida mais sedentário nos anos posteriores, associado a início de trabalho e casamento, é determinante de ganho de peso. Ganho de peso também é bastante comum por ocasião de cessação de tabagismo, explicado, ao menos parcialmente, pela supressão do efeito termogênico da nicotina, e por aumento da ingestão de calorias. É comum um aumento de 1 a 2 kg nas primeiras semanas após a interrupção do fumo, seguido de um ganho de 2 a 3 kg nos seis meses seguintes. Em média, o ganho de peso limita-se a 4 a 5 kg, mas pode ser maior.

O peso corporal pode variar durante um dia, à medida que o alimento é ingerido e metabolizado. Flutuações de peso podem ocorrer na dependência da ingestão de sal e do conteúdo intestinal. O peso tende a ser menor logo pela manhã.

Flutuações maiores de peso, relacionadas a períodos de perda de peso induzida por dieta e de recuperação posterior foram denominadas fenômeno do “io-iô” (ou “efeito sanfona”). Tem sido debatido se essas flutuações são mais prejudiciais à saúde do que a manutenção de peso elevado, porém não há evidências que suportem essa afirmação.

Para uma melhor exposição do que deve ser avaliado no paciente obeso será mostrado como são protocolados os pacientes no Ambulatório de Obesidade e Síndrome Metabólica do Serviço de Endocrinologia e Metabologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Histórico da obesidade - Documentamos o peso ao nascer, a idade do início da obesidade (na infância, na adolescência até os 20 anos, ou na idade adulta) e a existência de suposto fator desencadeante. Tratamentos anteriores são também anotados, incluindo as medicações, efeitos colaterais e resposta ao tratamento.

Fatores etiológicos - A presença de doenças orgânicas levando a ganho de peso deve ser avaliada caso a caso, de acordo com os sinais e sintomas. Desse modo, pacientes hipertensos com deposição abdominal de gordura, pletóricos e com estrias cutâneas devem ter o cortisol urinário livre de 24 horas medido e, se elevado, ser avaliados para Síndrome de Cushing. Da mesma forma, pacientes com sinais e sintomas de hipotiroidismo devem ter seu TSH avaliado. Pacientes com cefaléia crônica e sintomas visuais devem submeter-se a avaliação oftalmológica e neurológica, e realizar exames de imagem do crânio para excluir lesões centrais, levando à hiperfagia; assim como mulheres com hirsutismo e amenorréia devem ter a relação LH/FSH, a arquitetura ovariana e os andrógenos avaliados para excluir Síndrome dos Ovários Policísticos.

Padrões de alimentação - A Síndrome do Comer Compulsivo (Binge Eating Disorder) é uma doença psiquiátrica caracterizada por episódios descontrolados de alimentação compulsiva, mais comum no final da tarde.

Existem outros padrões alimentares, não caracterizados como doença, mas que merecem avaliação, pois podem auxiliar o médico na escolha de um ou outro medicamento, diante de um paciente específico.

Desse modo, existem pacientes que possuem hiperfagia prandial, comportamento alimentar mais comum no sexo masculino, caracterizado por comer em excesso, mas apenas nos horários de refeições programadas.

Alguns pacientes omitem o desjejum (e algumas vezes também o almoço), sendo denominados “comedores noturnos”. Outro comportamento distinto é o beliscador, caracterizado por inúmeras pequenas refeições ou bocados não programados. Um comportamento menos comum, o “madrugador” caracteriza-se por levantar da cama para alimentar-se durante a madrugada (night eating syndrome). Alguns destes casos podem ter distúrbios do sono associados, como apnéia do sono e síndrome das pernas inquietas.

Comorbidezes da obesidade - A presença de doenças associadas à obesidade, como hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, apnéia obstrutiva do sono, doença coronariana, litíase biliar, osteoartrose, alterações menstruais são assinaladas, bem como reserva-se espaço para anotar as doenças não associadas à obesidade e os medicamentos usados para cada uma delas.

Antecedentes familiares - São registrados os antecedentes familiares para essas doenças e também os antecedentes familiares de obesidade, graduandose a gravidade da obesidade nos pais, irmãos e filhos.

Hábitos - Avalia-se a presença de tabagismo e etilismo, e a atividade física do indivíduo, classificando-o em sedentarismo, atividade física programada ou cotidiana (leve, moderada ou intensa).

Exame físico: dados antropométricos - Registrase o peso (em kg) e a altura (em m), calculando-se o índice de massa corporal (IMC). Esse índice é calculado dividindo-se o peso pela altura ao quadrado. O IMC é proporcional à gordura corporal e está também relacionado ao risco de morte e ao risco de doenças associadas à obesidade. A faixa normal vai de 18,5 a 24,9 kg/m2 e índices de 25 kg/m2 ou mais indicam a presença de graus progressivamente maiores de sobrepeso (Tabela 1).

O excesso de gordura pode estar mais concentrado na região abdominal ou no tronco, o que define obesidade tipo andróide, superior (de upper), central, abdominal, ou em maçã (apple), mais freqüente, mas não exclusiva, no sexo masculino; ou pode estar mais concentrado na região dos quadris, o que define obesidade tipo ginóide, inferior, periférica ou subcutânea, glúteo-femoral, ou em pêra, mais freqüente, mas não exclusiva, no sexo feminino. A obesidade andróide apresenta maior correlação com complicações cardio-vasculares e metabólicas. A gordura visceral pode ser avaliada por diversos métodos, sendo o mais preciso a tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética, métodos que, em geral, são muito caros e não disponíveis para este propósito. As medidas da circunferência abdominal ou da relação cintura-quadril são alternativas clínicas baratas e práticas. Mede-se a circunferência da cintura (na maior circunferência entre a última costela e a crista ilíaca, horizontalmente, com o indivíduo em pé) e a circunferência do quadril (na altura do trocânter do fêmur), podendo ser calculada a relação cintura-quadril ou razão abdome-quadril. Quanto maior a relação ou a medida da cintura, maior o risco de doenças cardiovasculares e diabetes mellitus. Relação cintura-quadril superior a 0,8 em mulheres e 0,9 em homens define distribuição central de gordura e, estatisticamente, se correlaciona com maior quantidade de gordura visceral ou portal, medidas por métodos de imagem. A medida isolada da circunferência da cintura tem mostrado ser suficiente para estabelecer risco, sendo considerados os limites normais a circunferência <94 cm para homens; <80 cm para mulheres; e risco elevado cardiovascular quando a medida em homens ultrapassa 104 cm e em mulheres ultrapassa 88 cm (Tabela 2).

A medida da circunferência abdominal tem importância no estabelecimento de diagnóstico de síndrome metabólica, relacionada a maior risco cardiovascular.

Recentemente, uma nova definição de síndrome metabólica foi proposta pela Federação Internacional de Diabetes (IDF). Por essa nova definição, apresentam síndrome metabólica indivíduos que apresentam obesidade central (definida como circunferência abdominal >94 cm para homens europídeos e >80 cm para mulheres europídeas – de origem européia – com valores específicos para outros grupos étnicos), mais dois dos seguintes quatro fatores: triglicérides acima de 150 mg/dL (ou tratamento para), colesterol HDL <40 mg/dL em homens e <50 mg/dL em mulheres (ou tratamento para), hipertensão arterial definida por PA sistólica >130 ou PA diastólica >85 (ou tratamento para) e glicemia de jejum >126 mg/dL (ou diagnóstico de diabetes mellitus – caso a glicemia esteja entre 100 e 125, um GTT oral é fortemente recomendado).

Exame físico: aparelho cardiovascular - A morbidade e a mortalidade que se associam à presença de obesidade são dominadas pelas doenças cardiovasculares, manifestando-se na forma de doença cardíaca isquêmica, hipertensão, arritmias e insuficiência cardíaca. Pacientes obesos, em especial os pacientes com adiposidade abdominal marcante, devem ser exaustivamente investigados em relação à presença de doenças cardiovasculares.

Pacientes com obesidade mórbida apresentam com freqüência uma mobilidade muito comprometida e podem não apresentar queixas sugestivas de cardiopatia, parecendo assintomáticos, mesmo que apresentem doença cardiovascular importante. Deve-se buscar dados sugestivos de insuficiência cardíaca - como estase jugular, ritmo cardíaco anormal, estertores crepitantes ou alterações da percussão pulmonar, hepatomegalia e edema periférico - sinais, porém, difíceis de identificar no paciente com obesidade mórbida. A investigação com exames complementares deve ser indicada.

A aferição da pressão arterial de pacientes obesos deve ser realizada com aparelho com braçadeira adequada à circunferência do braço do paciente, uma vez que o uso do aparelho convencional tende a hiperestimar o valor obtido. A associação entre  obesidade e hipertensão tem grande importância clínica, uma vez que a redução de peso, mesmo modesta (da ordem de 5-10% do peso inicial), mas mantida a longo prazo, tem como conseqüência a redução da pressão arterial diastólica em 0,35 mmHg e da sistólica em 0,45 mmHg para cada quilo de peso perdido. A redução pressórica é aditiva à observada com restrição de sódio, álcool e medicações anti-hipertensivas, possibilitando em muitos pacientes a suspensão dessas medicações.

A obesidade prejudica a ausculta cardíaca e sopros silenciosos são altamente prevalentes em indivíduos com obesidade. Uma ausculta negativa não é suficiente para excluir a presença de alterações.

Xantomas e xantelasmas podem ocorrer devido à dislipidemia, e acantose nigricans, provocada por resistência à insulina, pode também estar presente. A acantose nigricans é uma condição clínica com aumento da pigmentação nas dobras do pescoço, no dorso das articulações interfalangeanas e metacarpofalangeanas e nas axilas.

Exame físico: abdome - O exame físico do abdome globoso e tenso de pacientes obesos transmite poucas informações, sendo tanto a percussão, como a palpação e a ausculta extremamente dificultadas pela presença de tecido adiposo subcutâneo abundante.

Exames complementares - Vários exames complementares apresentam limitações no paciente obeso. Na Tabela 3 estão arrolados os exames complementares, as limitações impostas pela obesidade e, quando aplicável, possíveis alternativas.