Prof. Dr. Bruno Geloneze
Pesquisador do Serviço de Cirurgia da Obesidade Universidade de Campinas – UNICAMP

Prof. Dr. José Carlos Pareja
Chefe do Serviço de Cirurgia de Obesidade da UNICAMP

A epidemia mundial de sobrepeso e obesidade afeta aproximadamente 1,7 bilhão de pessoas em todo o mundo. Nos Estados Unidos, dois terços da população tem sobrepeso e metade é obesa. No Brasil os números são mais modestos, mas estima-se que haja 15% de obesos. Deste total, entre 1 e 2% da população adulta apresenta obesidade grau III ou mórbida (IMC > 30 Kg/m²). Isto implica que, pelo menos, 1,5 milhão de pessoas no Brasil são obesos mórbidos. Nesses pacientes a prevalência de diabetes tipo 2 é de 20 a 30%, ou seja, devemos ter no Brasil algo como 400 mil obesos mórbidos diabéticos tipo 2. Vale a pena destacar outros dois pontos: 1) os demais obesos mórbidos não diabéticos apresentam um alto risco de desenvolver diabetes durante a permanência da obesidade e da resistência à insulina relacionada a esta; 2) existe um grupo, duas vezes maior, de obesos grau II (IMC > 35) com diabetes, cuja morbidade pode indicar a discussão da conduta cirúrgica bariátrica nestes pacientes.

O tratamento da obesidade com terapias comportamentais (dieta e exercícios) e com medicamentos apresenta resultados relativamente ineficazes na manutenção do peso perdido.
Na obesidade mórbida estes resultados são ainda mais desapontadores. A partir de 1991, várias sociedades médicas internacionais estabeleceram, como critério de recomendação da cirurgia bariátrica, o insucesso do tratamento clínico em pacientes com IMC > 40, ou IMC > 35, nos casos de comorbidades graves associadas com possível reversão com o emagrecimento induzido pela cirurgia. Alguns pontos devem ser acrescidos a esta indicação: 1) a presença de risco cirúrgico aceitável; 2) esclarecimento do paciente quanto ao seguimento de longo prazo, manutenção de terapias dietéticas e suplementação vitamínica durante toda a vida; 3) realização do procedimento por cirurgião habilitado; 4) possibilidade de avaliação e seguimento com equipe multidisciplinar das áreas clínicas (endocrinologia), nutricional e psiquiátrica (1).

Impacto Metabólico da Cirurgia Bariátrica no Diabetes tipo 2

A melhora na prevenção, e mesmo a reversão, do diabetes são observadas nas diversas modalidades cirúrgicas bariátricas.

Uma das primeiras grandes séries de cirurgias em diabéticos é o estudo de Greenville (EUA), no qual 165 pacientes diabéticos foram operados pelo bypass gástrico e 83% dos pacientes permaneceram em remissão do diabetes em 14 anos de follow-up (2). O segundo maior estudo é o SOS (Swedish Obesity Subjects), que compara um grupo de pacientes operados com um grupo não operado (3). Os dados do SOS indicam uma prevalência de DM, após 2 anos de seguimento, de 8% no grupo controle e 1% no grupo operado; e, após 10 anos, 24% no grupo controle e apenas 7% no grupo operado.

Vários outros estudos demonstram remissão entre 70 e 90% dos casos, sendo evidentes as taxas menores nos pacientes usuários de insulina por vários anos, nos quais a capacidade funcional da célula beta pode estar muito comprometida. Por outro lado, a totalidade dos pacientes usuários de hipoglicemiantes orais reverte o diabetes com a cirurgia.

O problema destes estudos observacionais é que nenhum deles foi desenhado para verificar, especificamente, o efeito em pacientes diabéticos (4).

Não existem dados sobre o impacto da cirurgia sobre as complicações crônicas micro e macrovasculares do diabetes. Da mesma forma, é ainda incerto se haverá um aumento da longevidade nos pacientes operados. Novamente, o estudo SOS deverá fornecer em definitivo as respostas para estas questões.

A cirurgia bariátrica apresenta resultados favoráveis nos fatores de risco cardiovasculares. Há uma nítida melhora no perfil lipídico, na hipertensão arterial, na apnéia de sono e, mesmo, na redução da hipertrofia ventricular esquerda, e no espessamento da camada íntima-média das carótidas após a cirurgia.

Mecanismos de Ação das Técnicas Cirúrgicas sobre a Fisiopatologia do Diabetes

Cirurgias Restritivas

As cirurgias puramente restritivas são representadas pela antiga gastroplastia vertical de Mason, uma técnica praticamente abandonada no Brasil, devido ao reganho de peso, e por sua inferioridade de resultados ponderais e metabólicos, quando comparados ao bypass gástrico. A versão atual da técnica puramente restritiva é a banda gástrica. O mecanismo de ação desta técnica sobre o diabetes resume-se à redução da resistência à insulina, decorrente da perda de peso em si. Embora existam trabalhos publicados mostrando resultados positivos sobre a remissão do diabetes, isto não corresponde à prática encontrada no Brasil. Além disso, existe uma tendência natural da não-divulgação/publicação dos resultados insatisfatórios sobre a perda de peso, e inferiores na melhora das co-morbidades. O estudo SOS demonstra perdas ponderais de 25% do peso corporal após 10 anos do bypass gástrico, contra 13% na banda gástrica. A redução da insulinemia é de 54 e 25%, respectivamente, mais uma vez indicando a inferioridade das técnicas puramente restritivas (1).

Cirurgias Disabsortivas

Os procedimentos disabsortivos são eficazes na redução do peso e na melhora da sensibilidade à insulina. O primeiro procedimento bariátrico utilizado era a derivação jejunoileal, iniciada em 1954, e caracterizada por perdas maciças de peso, mas associada a altas taxas de complicações, como desnutrição, litíase renal e insuficiência hepática. Esta técnica foi abandonada. A versão atual e eficaz da técnica disabsortiva é representada pela cirurgia de derivação bíliodigestiva, conhecida no Brasil como cirurgia de Scopinaro, cuja perda de peso média é de 80% sobre o peso excessivo inicial, com reversão do diabetes em pelo menos 85% dos casos. O sucesso desta cirurgia em diabéticos é reflexo da disabsorção de lípides (provável redução da lipotoxicidade) e intensa melhora da sensibilidade à insulina. A comparação entre o bypass gástrico (cirurgia de Capella) e a cirurgia de Scopinaro sobre a resistência à insulina foi feita, em conjunto, pelo grupo de cirurgia bariátrica da Unicamp e um grupo italiano. Neste trabalho foi demonstrado que a cirurgia de Scopinaro leva a uma melhora da sensibilidade à insulina de forma mais intensa que a cirurgia de Capella (5). Isto, no entanto, não confere uma superioridade à cirurgia disabsortiva, pois as complicações crônicas, em especial a desnutrição, é mais intensa nesta cirurgia. Além disso, as taxas de remissão do diabetes parecem ser maiores na cirurgia de Capella.

Cirurgias “Sacietógena-Incretínicas”

A cirurgia de gastroplastia vertical com derivação jejunoileal é vista como uma evolução da gastroplastia vertical de Mason. Os resultados superiores foram inicialmente atribuídos à característica restritiva da cirurgia, associada a uma disabsorção imposta pela derivação jejuno-ileal. Além disso, vários trabalhos observacionais mostraram uma melhora do controle glicêmico poucos dias após a cirurgia, não podendo ser atribuído ao emagrecimento, tampouco à melhora da resistência à insulina (6). Na verdade, a intensa redução da ingesta alimentar, acompanhada da paradoxal redução do apetite, é atribuída à redução da produção do hormônio grelina (um orexígeno endógeno) pela exclusão do fundo gástrico do trânsito alimentar (7). A redução da grelina no seguimento de pacientes diabéticos foi demonstrada, pela primeira vez pelo nosso grupo no Brasil (8). Esta redução deve ser importante na prevenção do reganho de peso no longo prazo (9). A reversão do diabetes deve-se a um aumento da sensibilidade à insulina, associado a uma melhora da função de célula beta, incluindo a recuperação da primeira fase de secreção de insulina (10). Esta recuperação deve-se a um aumento do hormônio gastro-intestinal com ação incretínica, o glucagon like peptide 1 (GLP-1), secundário à derivação jejuno-ileal. Assim, a cirurgia de Capella pode ser considerada como um procedimento com resultados positivos, decorrentes da modulação de hormônios e incretinas, e é a cirurgia padrão-ouro para o paciente diabético obeso mórbido (figura 2).

Seleção de Pacientes

O primeiro consenso de indicação da cirurgia bariátrica foi desenvolvido em 1986. O critério de IMC > 40 foi acrescentado da necessidade do fornecimento de um consentimento livre e informado, detalhando as complicações possíveis e a necessidade de um atendimento e seguimento multidisciplinar de longo prazo. Em pacientes com IMC > 35, na presença de co-morbidades significativas com possibilidade de melhora ou reversão, existe uma indicação da cirurgia bariátrica. Este critério se aplica aos pacientes com diabetes tipo 2. Uma discussão em aberto refere-se a pacientes diabéticos tipo 2 com IMC > 32. Alguns autores advogam a indicação cirúrgica em casos selecionados. Um argumento favorável a esta discussão é que alguns pacientes mal controlados metabolicamente, com IMC < 35, irão atingir estes valores ao serem mais bem controlados, por exemplo, com insulina, passando a preencher o critério vigente. A decisão deve ser feita por pacientes e médicos esclarecidos sobre os riscos e benefícios potenciais. Na dúvida, o critério de seleção recomendado deve ser seguido (tabela 1).

Indicações e contra-indicações da cirurgia bariátrica no paciente obeso diabético

Embora a cirurgia seja segura, com taxas de mortalidade abaixo de 1% no período pré-operatório, alguns pacientes diabéticos irão apresentar riscos adicionais atribuíveis às complicações crônicas, micro e macrovasculares. Uma atenção especial deve ser concentrada para a avaliação do risco cardiovascular nestes pacientes.

Conclusões e Recomendações

A obesidade deve ser considerada como uma doença neuroquímica recidivante. Assim, o seu tratamento deve incluir abordagens de longo prazo. A aceitação do tratamento cirúrgico do paciente diabético depende da percepção, de médicos e pacientes, da influência da obesidade na fisiopatologia da doença e da possibilidade de intervenção duradoura sobre a obesidade. A cirurgia bariátrica, que promove prevenção e reversão de longo prazo da doença, pode alterar esta percepção.

A redução de 5 a 10% do peso corporal tem sido apontada como eficaz em melhorar o controle do diabetes ou promover uma reversão da doença nas suas fases iniciais. No entanto, estes conhecidos dados referem-se aos pacientes com sobrepeso ou obesidade grau I. Nos casos de obesidade grau III e na superobesidade (IMC > 50), esta redução, embora útil, é muito modesta para atingir os objetivos de tratamento do diabetes. Além disso, se considerarmos o diabetes como uma doença relacionada a uma disfunção do eixo entero-insular, a redução de peso deixa de ser o foco único, sendo acrescida da modulação da produção prandial de insulina. Esta modulação pode ser alcançada ao menos pela técnica de Capella.

Da parte dos pacientes, existe o medo e a ansiedade gerados pela idéia de cirurgias chamadas de “radicais”. Da parte dos diabetologistas, não há dúvidas de que o diabetes é uma doença crônica que deve ser “radicalmente” tratada, a fim de evitar suas complicações crônicas. Vários estudos indicam uma melhora geral da qualidade de vida, mesmo diante de restrições dietéticas impostas pelas cirurgias. A reversão ou melhora do diabetes e das alterações metabólicas associadas são acrescidas da melhora da aparência física e das oportunidades sociais e econômicas.

Em resumo, a potencial reversão do diabetes nestes pacientes faz com a que a cirurgia bariátrica deva ser considerada como uma opção terapêutica em todos os pacientes diabéticos obesos mórbidos.

Referências

1. Bushwald H, Avidor Y, Braunwad E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K, Schoelles K. Bariatric surgery. A systematic review and meta-analysis. JAMA 292:1724-37, 2004
2. Pories WJ, MacDonald KG, Morgan EJ et al. Surgical treatment of obesity and its effect on diabetes: 10-y follow-up. Am J Clin Nutr 55:582-5S, 1992
3. Sjöstrom L, Lindroos AK, Peltonen M et al. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med 351:2283-93.
4. Eisenberg D, Bell RL. The impact of bariatric surgery on severely obese patients with diabetes. Diabetes Spectrum 16:240-5, 2003
5. Muscelli E, Mingrone G, Camastra S, Manco M, Pereira JA, Pareja JC, Ferrannini E. Differential effect of weight loss on insulin resistance in surgically treated obese patients. J Am Assoc , 2005
6. Geloneze B, Repetto EM, Pareja JC, Tambascia MA. The insulin tolerance test in morbidly obese patients undergoing bariatric surgery. Obes Res 2001
7. Cummings DE, Overduin J, Foster-Schubert KE. Gastric bypass for obesity: mechanisms of weight loss and diabetes resolution. J Clin Endocrinol Metab 89:2608-15, 2004
8. Geloneze B, Repetto EM, Pilla VF, Tambascia MA, Pareja JC. Ghrelin a gutbrain hormone. Effect of gastric bypass. Obes Surg 13:17-22, 2003
9. Mancini MC, Costa AP, de Melo ME, Ceracto C, Gianella-Neto D, Garrido AB Jr, Rosberg S, Albertsson-Wikland K, Villares SM, Halpern A. Effect of gastric bypass on spontaneous growth hormone and ghrelin release profiles. Obesity 14:383-7, 2006
10. Polyzogopolou EV, Kalfarentzos F, Vagenakis AG, Alexandrides TK. Restoration of euglycemia and normal acute insulin response to glucose in obese subjects with type 2 diabetes following bariatric surgery. Diabetes 52:1098-103, 2003