Alexandre Pinto de Azevedo
Médico Psiquiatra do AMBESO/AMBULIM

As opções de tratamento da obesidade incluem os tratamentos dietoterápicos, psicoterápicos, farmacoterápicos e cirúrgicos.

A abordagem psicoterápica, neste caso a terapia cognitivo-comportamental (TCC) , utiliza técnicas baseadas nas teorias de aprendizagem. O tratamento deverá ser dirigido aos aspectos de hábito alimentar e atividade física. Inicialmente, o indivíduo obeso é avaliado quanto a sua motivação para o programa de perda de peso, correlacionando o desejo com a real disponibilidade de engajamento em programas que modificarão um estilo de vida provavelmente desadaptativo. Uma vez identificados comportamentos inadequados alimentares e sedentários, faz-se a monitorização e acompanhamento das mudanças propostas. Então, novos comportamentos, agora adequados, substituirão comportamentos antes apreendidos e que mantinham e facilitavam a obesidade. Na verdade, a TCC utilizada isoladamente é pouco impactante na perda real de peso, sendo, contudo, essencial na manutenção da perda de peso. É preciso estar atento durante o processo psicoterápico para sentimentos de frustração e culpa do paciente, quando os objetivos propostos não sejam alcançados. A desmotivação do indivíduo obeso é um dos principais fatores de abandono do tratamento, muitas vezes colaborado pela também desmotivação do profissional.

Apesar da modalidade farmacoterapêutica parecer ser a principal escolha de tratamento da obesidade, deverá ser apenas indicada após a falha de procedimentos não invasivos e sempre em conjunto com estes.

A visão do tratamento muitas vezes depende da especialidade e do referencial teórico do profissional que está conduzindo o programa de perda de peso. Contudo, a postura atual deste tratamento envolve inicialmente a prevenção do ganho de peso, e uma vez já instalado, a escolha inicial de métodos não invasivos, como a combinação de psicoterapia e dietoterapia. Com a falha destes métodos, opta-se pela farmacoterapia, considerando os riscos inerentes a determinadas drogas anti-obesidade.

O psiquiatra inicia a sua avaliação, após descartar trans-tornos orgânicos sistêmicos que possam estar determinando a obesidade, com a identificação de possíveis fatores psíquicos geradores do ganho de peso. Patologias como Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica (TCAP), Síndrome do Comer Noturno e/ou Depressão Atípica podem determinar o ganho de peso, e se não identificados e tratados adequadamente podem levar à falha da obesidade.

As medicações anti-obesidade clássicas de ação central atuam nos sistemas catecolaminérgicos, serotoninérgicos ou ambos (ação combinada). São os chamados anorexígenos e usualmente são semelhantes à anfetamina. Drogas como fenilpropanolamina, mazindol, femproporex e anfepramona têm excelente ação anorexígena e conseqüentemente perda de peso, e são portanto, medicamentos muitas vezes escolhidos para um tratamento de sucesso. Contudo, com o uso prolongado, além do risco de abuso e dependência, podem determinar sintomas e síndromes psiquiátricas. Estes podem ser desde inquietação, irritabilidade, insônia e ansiedade, até quadros psicóticos (reversíveis ou não com a retirada da medicação) e trans-tornos afetivos como síndrome depressiva e episódios maniformes. Estas alterações psiquiátricas muitas vezes são conduzidas pela associação de outros medicamentos como benzodiazepínicos/ansiolíticos, também com grande potencial de abuso e dependência, se inadequadamente utilizados.

O principal aspecto no uso destas substâncias reside na questão de que a obesidade é uma doença crônica e portanto necessita de um tratamento a longo prazo, com período de manutenção. Deve-se ter o cuidado, portanto, na prescrição dos medicamentos anorexígenos citados a longo prazo, diante de todos os riscos. No momento da escolha terapêutica para obesidade, o profissional deverá estar atento a estes diversos aspectos.

Outros medicamentos anti-obesidade, liberados pelo FDA, parecem ser bastante seguros do ponto de vista psiquiátrico. O orlistat, por sua ação quase que puramente gastrointestinal, não apresenta efeitos colaterais sistêmicos. Além disso, há a vantagem de não alterar a absorção de drogas que possam estar sendo utilizadas concomitantemente, como medicamentos antidepressivos. Também pode auxiliar no tratamento da reeducação alimentar por um efeito tipo antabuse . Indivíduos em uso adequado de Orlistat serão obrigados a evitar alimentos ricos em gorduras pelo risco de apresentarem quadro de diarréia de difícil controle. Assim, pelo medo da perda de controle do hábito intestinal, desenvolvem um cuidado maior durante a ingestão de gorduras, facilitando também a perda de peso.

A sibutramina, droga de ação central, atua inibindo a recaptura de noradrenalina e serotonina, levando ao aumento da saciendade e à termogênese. Efeitos colaterais psíquicos não são freqüentes, mas pode ocorrer irritabilidade e insônia. Além disso não apresenta potencial para abuso ou dependência e detêm alguma ação antidepressiva, embora não deva ser indicada como monoterapia no tratamento de síndromes depressivas. Cuidados específicos devem ser tomados em pacientes com quadros bipolares e psicóticos.

Os inibidores da recaptura seletiva de serotonina, como fluoxetina e sertralina, parecem exercer algum efeito sacietógeno, determinando a perda de peso. Contudo, já é claro que após o uso continuado destas medicações, perde-se esta ação, facilitando o ganho de peso. Nenhuma destas drogas é aprovada para tratamento de obesidade. Contudo, são drogas usualmente utilizadas no tratamento de episódios de compulsão alimentar, presente na TCAP e Bulimia Nervosa, patologias determinantes no ganho de peso.

Atualmente, o anticonvulsivante topiramato tem sido descrito por sua ação anti-compulsão alimentar, com re-latos de casos associando seu uso à perda de peso. Na verdade, o topiramato é utilizado em psiquiatria como estabilizador do humor, mas estudos estão em andamento para avaliar sua eficácia no TCAP. É evidente na prática clínica a boa resposta em pacientes com episódios de compulsão alimentar, com redução dos binges e conseqüente perda significativa de peso. Também não está autorizada para tratamento a obesidade.

A escolha do tratamento para obesidade a ser instituído depende, entre outros, do grau de obesidade e da presença de comorbidades, inclusive com patologias psiquiátricas. Profissionais que trabalham com obesidade devem estar sempre atentos aos efeitos psiquiátricos de medicações anti-obesidade, levando-se em consideração a necessidade de tratamento a longo prazo. Além disso, é necessária a adequada identificação de transtornos do comporta-mento alimentar como agentes geradores de ganho de peso, e instituição de tratamento específico. O TCAP, como já dito em outra parte desta revista, deverá estar presente em aproximadamente 30% dos indivíduos obesos que procuram tratamento e até 50% daqueles que são canditados à cirurgia bariátrica, além de uma maior freqüência de trans-tornos afetivos, como a depressão. Diante disso, acreditamos ser necessária uma avaliação do estado psiquiátrico do indivíduo obeso antecedendo a prescrição de tratamentos antiobesidade.

Abeso-12/13