Quem é obeso?

            Esta pergunta pode ter duas interpretações. Uma delas, de caráter diagnóstico: “qual o limite entre uma pessoa não obesa e uma pessoa obesa” e outra, de cunho epidemiológico: “quantos obesos existem em um ou outro estrato populacional”.

            Analisarei, por ordem, primeiro como determinar o limite entre pessoas normais e pessoas com obesidade. Isso permitirá uma interpretação mais clara dos resultados dos estudos populacionais. 

Qual o limite entre uma pessoa obesa e uma pessoa não obesa?

            O limite entre peso normal (peso da população associado à menor mortalidade para altura) é arbitrário, podendo haver diferenças entre as populações estudadas. Pode-se estabelecer basicamente dois tipos de diagnósticos (ou limites) frente a um paciente: um diagnóstico quantitativo, que se refere à massa corpórea ou à massa de tecido adiposo e um diagnóstico qualitativo que se refere ao padrão de distribuição de gordura corporal, que por sua vez é um forte indicador da presença de adiposidade visceral. 

Diagnóstico quantitativo
Índice de massa corpórea

Na prática clínica o cálculo do índice de massa corpórea (IMC ou BMI, de body mass index), também conhecido por Índice de Quetelet, que é o peso (em kg) dividido pelo quadrado da altura (em m) é ainda o mais utilizado. O IMC tem cálculo simples e rápido, apresentando boa correlação com a adiposidade corporal. 

O IMC, porém, apesar de ter uma acurácia razoável na determinação da presença ou do grau de obesidade frente a inquéritos populacionais, apresenta alguns problemas quando utilizado individualmente no consultório. O IMC não é capaz de distingüir gordura central de gordura periférica, o IMC não distingue massa gordurosa de massa magra, podendo superestimar o grau de obesidade em indivíduos musculosos e mesmo edemaciados (Tabela 1). De modo geral, esses problemas são facilmente contornados, uma vez que a inspeção e exame físico do paciente cabalmente denotarão se o aumento de massa deve-se a hipertrofia de musculatura ou edema. Como veremos adiante, algumas populações asiáticas apresentam aumento de adiposidade e agregam fatores de risco cardiovasculares mesmo na presença de IMC normal. Por isso, é necessário e prudente obter os limites entre subnutrição, peso saudável e os diversos graus de obesidade para cada população, particularmente frente a diferentes grupos étnicos que podem apresentar biotipo e conformação corpórea distintos.           

Índice de massa corporal percentual

            Em crianças, além da variação do peso, o IMC também varia com a altura e com a idade, não sendo a sua aplicação direta um uso satisfatório. O cálculo do IMC percentual (%IMC), que independe da altura e da idade da criança e se apóia em tabelas de percentis de peso e de altura é mais adequado (Tabela 4). Uma outra abordagem simples é o uso dos gráficos que correlacionam peso e altura por idade e que proporcionam uma visão clara e imediata da magnitude da desproporção entre peso e altura. Se a estatura de determinada criança encontra-se entre o percentil 50 e o percentil 75, o peso ideal deve estar localizado entre os mesmos percentis. Pode-se, pela curva, estimar a quantidade de peso que deve ser perdida (quando o grau de excesso de peso é muito grande), ou mesmo estimar em quanto tempo a manutenção do peso atual o tornará adequado para a altura (quando o excesso de peso é pequeno). Na verdade o IMC percentual apenas expressa numericamente quão desviado está o peso da criança na curva de peso versus altura para idade. 

Bioimpedância

            A princípio aplicado apenas a nível experimental, mas que vem ganhando aceitabilidade na prática clínica, pelo desenvolvimento de aparelhos menores e mais baratos, a impedância bioelétrica de freqüência única é altamente precisa e de fácil utilização, permitindo avaliar com precisão a massa adiposa e a massa de tecidos magros. A impedância bioelétrica substituiu com vantagem o método da somatória da medida da espessura das pregas cutâneas que possui variabilidade inter e intra-examinador inaceitáveis. Aceitam-se como valores normais <25% de tecido adiposo para homens e <33% de tecido adiposo para mulheres (Tabela 2). 

Diagnóstico qualitativo
Distribuição de gordura corpórea

O uso do IMC, como vimos, ignora a distribuição de gordura corpórea.

O excesso de gordura pode estar mais concentrado na região abdominal ou no tronco, o que define obesidade tipo andróide. São sinônimos de adiposidade andróide, encontrados na literatura médica, os termos obesidade superior (de upper), central, abdominal, ou em maçã (apple). Este tipo de distribuição de tecido adiposo é mais freqüente mas não exclusivo no sexo masculino.

A maior quantidade de tecido adiposo pode, porém, estar mais concentrada na região dos quadris, o que define obesidade tipo ginóide, inferior, periférica ou subcutânea, glúteo-femoral, ou em pera, mais freqüente nas mulheres.

A obesidade andróide apresenta maior correlação com complicações cardio-vasculares e metabólicas que a obesidade ginóide, que apresenta como doenças mais associadas complicações vasculares periféricas e problemas ortopédicos e estéticos. 

Relação cintura-quadril

            O cálculo da relação cintura-quadril, definida pela divisão do maior perímetro abdominal entre a última costela e a crista ilíaca pelo perímetro dos quadris a nível dos trocânteres femorais com o indivíduo em decúbito dorsal. Índices superiores que 0,8 em mulheres e 0,9 em homens definem distribuição central de gordura e estatisticamente se correlacionam com maior quantidade de gordura visceral ou portal medidas por métodos de imagem como tomografia ou ressonância magnética. 

Métodos de imagem

Os primeiros métodos de imagem estudados para avaliação da quantidade de gordura corporal abdominal visceral foram a tomografia computadorizada e a ressonância magnética. Estes métodos podem avaliar com precisão a quantidade de gordura corporal medida pela área de gordura a nível de L4-L5 ou por avaliação volumétrica por múltiplos cortes abdominais em tomografia espiral. Além de extremamente oneroso para uso rotineiro na prática clínica, há um impeditivo adicional importante, que é o fato de que aparelhos de tomografia perdem a precisão de incremento (ou andamento) da mesa do tomógrafo acima de determinado peso e mesmo parte dos indivíduos obesos simplesmente não conseguem ser acomodados nos aparelhos convencionais, uma vez que a abertura do gantry do tomógrafo pode ser um fator limitante em pacientes muito obesos.

A ressonância nuclear magnética, por sua vez, oferece limites físicos ainda mais restritos, já que o desempenho do aparelho depende de uma abertura menor do equipamento. A abertura do túnel de magneto da maioria dos equipamentos modernos de ressonância é de 50 a 60 cm e a mesa de transporte móvel desses aparelhos suporta um peso máximo em torno de 150 kg. 

Circunferência abdominal

Mais recentemente, a medida isolada da circunferência da cintura tem mostrado ser suficiente para estabelecer risco, sendo considerados os limites normais a circunferência <95 cm para homens e <80 cm para mulheres. O risco de existir pelo menos um fator clássico de risco coronariano aumenta substancialmente quando a medida em homens ultrapassa 104 cm (odds ratio: 4,6) e em mulheres ultrapassa 88 cm (odds ratio: 2,6). Embora este estudo, mais aceito universalmente, não tenha sido realizado com a população brasileira, o limite de circunferência abdominal nos vários estudos varia de 95 a 105 cm. É obviamente necessário que estes valores sejam determinados para a nossa população (Tabela 3). 

Tabela 1. Classificação da obesidade segundo o índice de massa corpórea (IMC) e risco de doença (Organização Mundial da Saúde). 

Tabela 2. Diagnóstico quantitativo da obesidade. 

* Métodos de uso experimental, custo elevado e de uso limitado na prática clínica.   

Tabela 3.  Diagnóstico qualitativo de obesidade.

* Métodos de uso experimental e de uso limitado na prática clínica. 

Tabela 4. Diagnóstico de obesidade em crianças e adolescentes. 

>110%: sobrepeso; >120%: obesidade 

Quantos obesos existem na população?
Estudos epidemiológicos

            Os estudos epidemiológicos da obesidade envolvem análises da prevalência e da tendência secular da doença em regiões e países distintos, como também a distribuição em diferentes estratos populacionais (por idade, por sexo, por faixa econômica ou cultural, etc.). Muitas vezes os estudos podem apontar para fatores causais, sem arriscar-se em discutir aspectos fisiopatológicos em profundidade, mas podendo considerar os assim chamados determinantes da doença. Dados disponíveis atualmente apontam para dois fatores ambientais muito provavelmente associados ao aumento da prevalência da obesidade em várias populações: disponibilidade de uma alimentação com elevada densidade energética (rica em gordura) e estilo de vida sedentário.

            Em populações adultas, o IMC é a medida de escolha sobre a qual a prevalência de obesidade deve ser calculada (Tabela 1). Antes de descrever o que ocorre no Brasil, será analisada a prevalência de alguns outros países.

Nível de riqueza e prevalência de obesidade

            A obesidade é uma enfermidade relativamente rara (1-3%) em países extremamente pobres (com produto nacional bruto – PNB – per capita menor que 400 dólares). Essas sociedades parecem estar naturalmente protegidas da obesidade (Tabela 5). Nos demais países, com níveis maiores de riqueza, a obesidade não guarda relação com a renda per capita. Nota-se que Japão e Suécia, a despeito do elevado PNB per capita, apresentam prevalência relativamente baixa de obesidade.

            Nota-se ainda que países com nível semelhante de riqueza, como Holanda e Inglaterra, ou Holanda e Alemanha, apresentam prevalências bastante diversas de obesidade. Mesmo em países com nível intermediário de riqueza, como Brasil e Rússia, a prevalência pode mostrar-se bastante distinta, sendo cerca de duas vezes maior na Rússia, apesar de PNB per capita semelhante ao do Brasil.

            Em países desenvolvidos, há uma vasta evidência de uma associação inversa fortemente consistente entre diferentes medidas do status sócio-econômico (incluindo renda e nível de educação) e risco de obesidade em mulheres. Uma associação um pouco mais fraca e, algumas vezes variável com a situação sócio-econômica caracteriza a obesidade no sexo masculino.

            Os países em desenvolvimento caracterizam-se por ambientes culturais, sociais e econômicos em constante mudança, o que leva a padrões de determinação da obesidade diversificados, complexos e dinâmicos, quando são avaliadas populações distintas de regiões mais ou menos desenvolvidas ou quando analisadas as populações rural e urbana em uma mesma região.

            É razoável esperar que em qualquer sociedade em desenvolvimento, o nível de prosperidade material seja determinante básico de quanto alimento um indivíduo possa obter e de quanta energia seja dispendida ao longo do dia apenas até um certo nível de desenvolvimento econômico e tecnológico. Acima desse nível, diferenças de renda determinam acessos distintos a várias comodidades, mas não a alimentos do dia-a-dia e o gasto energético durante o trabalho tenderá a valores baixos a moderados em todas as classes sociais. Nesta situação, rico e pobre estarão igualmente expostos à obesidade.

À medida que o desenvolvimento aumenta, o balanço energético dos indivíduos depende cada vez menos do acesso à comida (no sentido de subsistência) e do tipo de trabalho e cada vez mais das escolhas em relação ao tipo e à quantidade de alimento (que por sua vez reflete a informação individual) e do nível de atividade física fora do trabalho (por exemplo, em atividade de lazer). Neste novo contexto, a educação (e não a renda) influenciará o risco de obesidade. 

Obesidade e sobrepeso no Brasil e na América Latina

            Níveis modestos de riqueza, como o do nosso país, pode já mostrar-se compatível com taxas elevadas de obesidade (Tabela 6), principalmente na população feminina, e, como veremos adiante, em populações específicas, que apresentam um estilo de vida, no que diz respeito a hábitos alimentares e padrões de atividade física, semelhante ao de países desenvolvidos onde a obesidade é epidêmica. Isso é decorrentes de algumas variáveis: mudanças na estrutura de funções empregatícias e de alocação de tempo (que levam muitos brasileiros a um estilo de vida cada vez mais sedentário) e profundas mudanças alimentares na última metade do século passado (com o aumento do consumo de dietas “estilo ocidental”, ricas em gordura).

            Numa análise dos efeitos da renda e educação em relação ao risco de obesidade, Monteiro e colaboradores (2001) estudaram 9397 homens e mulheres de regiões brasileiras distintas em relação a grau de educação, renda e desenvolvimento (Sudeste e Nordeste). O risco de obesidade em homens aumentou com o aumento da renda nas duas regiões (Nordeste: odds ratio ajustado: 3,38; Sudeste: o.r. ajustado: 2,76). Ainda na população masculina estudada, o nível de educação não influenciou o risco de obesidade no Nordeste; porém, no Sudeste, um maior número de anos escolares levou a uma menor chance de obesidade (Nordeste: o.r. ajustado: 1,04; Sudeste: o.r. ajustado: 0,78). Em mulheres do Nordeste, houve uma forte associação de obesidade com renda (associação direta: o.r. ajustado: 2,33) e educação (associação inversa: o.r. ajustado: 0,44), enquanto que em mulheres da região Sudeste o risco de obesidade foi menor quanto maior a renda (o.r. ajustado: 0,78) e o nível educacional (o.r. ajustado: 0,42).

            Fazendo-se uma análise comparativa com estudos norte-americanos que preocuparam-se com o efeito independente da renda e educação sobre a obesidade, pode-se afirmar que o padrão de associação entre essas variáveis e a obesidade não difere em relação à região Sudeste do Brasil. Por sua vez, a região Nordeste assemelha-se a padrões encontrados em inquéritos populacionais norte-americanos de algumas décadas passadas.

            Em sociedades em transição econômica, a renda tende a ser um fator de risco para obesidade, enquanto que a educação tende a ser um fator protetor, ambos modificáveis pelas variáveis sexo e grau de desenvolvimento. As mulheres apresentam uma tendência de modificação dos seus padrões alimentares e de atividade física mais rapidamente que os homens, o que poderia facilmente ser explicado pelas preocupações com o controle de peso e pelos padrões físicos de beleza propagados em nossos dias.

            Uma análise de dados nacionais coletados nos anos 90 em inquéritos populacionais de saúde em mulheres em idade reprodutiva na América Latina e Caribe revelou uma associação inversa entre nível educacional e obesidade em cinco de nove países estudados (Brasil, Colômbia, República Dominicana, Honduras e México). Em apenas dois países, que ainda provavelmente se encontram em estágios mais precoces de desenvolvimento e transição econômica (Guatemala e Haiti) a educação formal está associada positivamente a obesidade. 

Tabela 5. Prevalência de obesidade em países pobres, ricos e com nível intermediário de riqueza. 

Tabela 6. Prevalência (%) de sobrepeso e obesidade no Brasil em subpopulações de vários inquéritos. 

* Mulheres com pelo menos um filho menor que 5 anos. 

            Nota-se, analisando a Tabela 6, que a população brasileira feminina apresenta risco maior de obesidade e que a prevalência já se mostra crescente a partir da idade de 4-5 anos. Na análise de adolescentes brasileiros da Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (1989), além da prevalência duas vezes maior de sobrepeso nas meninas, foram observadas outras variáveis que conferiram risco maior de obesidade em subpopulações. Desse modo, renda domiciliar e grau de escolaridade mais elevados conferiram risco de excesso de peso respectivamente 3,27 e 3,29  vezes maior em meninos e 2,12 e 1,09 vezes maior em meninas. O risco de sobrepeso em adolescentes das regiões Sul e Sudeste foi cerca de duas vezes maior que em adolescentes da região Nordeste. 

Obesidade em populações específicas

Centros urbanos. Análises que levam em conta a renda familiar duas vezes maior que a média brasileira mostram proporções semelhantes às de países desenvolvidos.

Em áreas urbanas brasileiras, no período 1989-1997, o aumento da prevalência da obesidade foi maior nos estratos populacionais mais pobres.

Um trabalho que analisou a presença de sobrepeso e obesidade em 1041 indivíduos de 20 a 88 anos, divididos em quatro grupamentos sociais na Área Metropolitana de São Paulo em 1990/1991, revelou uma prevalência de 12% a 62% em mulheres e de 30% a 51% em homens. A prevalência de obesidade na população estudada foi 9,8%, apresentando variações entre as faixas etárias: de 5,5% entre 20 e 39 anos até 21,3% entre 50 e 59 anos. O trabalho adotou critérios de estratificação sócio-econômica, procurando representar populações homogêneas dentro de cada área de estudo, desde sub-empregados sem conhecimento de ofício até empresários ou comerciantes proprietários.

Outros levantamentos apontam para prevalências elevadas de sobrepeso em subpopulações urbanas. Um estudo realizado na cidade de Campinas (SP) em 873 indivíduos adultos de 20 a 82 anos, mostrou uma prevalência de sobrepeso de 44%. Aproximadamente metade dos indivíduos acima de 44 anos  (51% dos homens e 50% das mulheres) apresentavam excesso de peso.

Um estudo seccional que analisou o perfil antropométrico de funcionários do Banco do Brasil no Estado do Rio de Janeiro, uma categoria profissional com renda familiar e de escolaridade acima da média brasileira, mas que assemelha-se em condições de trabalho e de vida a um segmento expressivo da população brasileira, mostrou uma prevalência de excesso de peso de 34,2% (Tabela 7). As principais causas de morte nessa população são as doenças cardiovasculares, que respondem por 38% do total de óbitos. 

Tabela 7. Distribuição da freqüência (%) de sobrepeso segundo sexo e idade em 647 funcionários do Banco do Brasil do Estado do Rio de Janeiro (1994). 

             Percebe-se que, nesta população urbana, o excesso de peso aumentou com a idade e foi aproximadamente 3 vezes maior em homens do que em mulheres. Quando estes dados são comparados ao inquérito populacional da PNSN (1989), nota-se que a freqüência de sobrepeso foi muito maior entre os bancários do sexo masculino, enquanto que freqüências mais elevadas de sobrepeso foram estimadas pela PNSN. Estas diferenças podem estar refletindo uma maior preocupação do sexo feminino com a estética corporal ou fatores comportamentais como padrão de consumo alimentar, prática de atividade física e consumo de bebidas alcoólicas.