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Revista da ABESO » Edição nº 38 - Ano VIX - Nº 38 - Mar/2009 » Artigo

 

Introdução

O excesso de gordura corporal, configurando sobrepeso e obesidade, vem sendo observado em vários estudos realizados em países desenvolvidos e em desenvolvimento, notando-se prevalências elevadas e conferindo a esse problema de saúde pública proporções epidêmicas.

O Brasil, assim como outros países em desenvolvimento, passa por um período de transição epidemiológica que se caracteriza por uma mudança no perfil dos problemas relacionados à saúde pública, com predomínio das doenças crônicas. Essa transição vem acompanhada de modificações demográficas e nutricionais, com os índices de desnutrição sofrendo reduções cada vez menores e a obesidade atingindo níveis alarmantes.

A transição nutricional por que passa o Brasil é constatada pelo aumento progressivo da obesidade em substituição à desnutrição, acontecendo mais rapidamente na faixa etária adulta do que na pediátrica, como revela a segunda etapa da Pesquisa de Orçamentos Familiares, realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), na qual se constatou excesso de peso em 40,6% da população adulta brasileira. Na faixa etária pediátrica estudos nacionais demonstram prevalências de excesso de peso que variam entre 10,8% e 33,8%, em diferentes regiões.

Estatísticas

Comparando-se os dados do Estudo Nacional da Despesa Familiar (ENDEF), realizado em 1974 e 1975, com os dados da pesquisa sobre padrões de vida (PPV), realizada em 1996 e 1997, nas regiões Sudeste e Nordeste, verificou-se um aumento na prevalência de sobrepeso e obesidade de 4,1% para 13,9% em crianças e adolescentes de 9 a 18 anos.

O relatório de 2003 da International Obesity Task Force (IOTF) para a Organização Mundial de Saúde estima que aproximadamente 10% dos indivíduos entre 5 e 17 anos apresentam excesso de gordura corporal, sendo que de 2% a 3% são obesos. Isso corresponderia, no ano 2000, a 155 milhões de crianças com excesso de peso e de 30 a 45 milhões de crianças obesas em todo o mundo.

Nos Estados Unidos, dados recentes sobre a prevalência da obesidade em crianças e adolescentes, em nível nacional (NHANES), revelam que 15,8% das crianças entre 6 e 11 anos e 16,1% dos adolescentes entre 12 e 19 anos apresentam índice de massa corporal maior ou igual ao percentil 95, para idade e sexo. Além disso, indicam que, em duas décadas, a prevalência da obesidade dobrou entre as crianças e triplicou entre os adolescentes daquele país. Tais dados revelaram a ocorrência de 47% de excesso de peso na faixa etária de 6 a 19 anos.

Um ponto relevante sobre a prevalência da gordura corporal excessiva na infância refere-se à precocidade com que podem surgir efeitos danosos à saúde. Além das relações existentes entre obesidade infantil e sua persistência até a vida adulta (o risco de desenvolvimento de obesidade aos 35 anos de idade é superior a 80% em indivíduos que foram obesos quando crianças), este é um fator de risco importante para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares futuras. A obesidade na criança é um fator independente para o desenvolvimento de obesidade na vida adulta.

Etiologia

A obesidade é uma síndrome multifatorial, resultante de um desequilíbrio no balanço energético, com a participação de fatores genéticos, ambientais, comportamentais, sócio-culturais e emocionais.

Estima-se que os fatores genéticos possam responder por 24% a 40% dos casos de obesidade, por determinarem diferenças em fatores como taxa de metabolismo basal, resposta à superalimentação e outros.

Estudos mostram que a criança que tem ambos os pais obesos apresenta 80% de chance de ser obesa, 50% quando um dos pais é obeso e 9% quando os pais não são obesos. Pesquisas realizadas com indivíduos adotados e gêmeos sugerem relação direta do estado nutricional destes com seus pais biológicos, reforçando a influência genética. Os fatores genéticos parecem ter um papel fundamental na determinação da susceptibilidade individual para a obesidade, mas não explicam, por si só, o aumento da prevalência de obesidade.

Vários estudos sugerem que o aumento da prevalência de obesidade se deve a fatores sociais e ambientais, uma vez que as alterações genéticas possíveis de explicar tais variações ocorrem muito lentamente. A criança não herda apenas a propensão genética, como também os hábitos
e os comportamentos que influenciam a expressão dessa tendência, formando uma complexa associação de fatores ambientais e genéticos que influenciam o peso do indivíduo.

Outros fatores têm sido associados ao desenvolvimento da obesidade: etnia, diabetes gestacional, gestante fumante, baixo peso ao nascer, programas de suplementação alimentar, rápido ganho de peso nos primeiros anos de vida e, principalmente, mudança no estilo de vida e hábitos alimentares. Aumento no consumo de alimentos ricos em açúcares simples e gordura, ingestão de porções cada vez maiores associadas à redução de gasto energético e diminuição da prática de atividades e exercícios físicos são os principais fatores que aceleram o ganho de peso.

 

Diagnóstico

O diagnóstico de obesidade é clínico, baseado na história, no exame físico geral e em dados antropométricos. Os exames subsidiários podem ser utilizados para obtenção de dados mais precisos sobre a composição corporal, para investigação de possíveis causas secundárias e para diagnóstico das repercussões metabólicas mais comuns da obesidade, entre as quais estão: dislipidemia, alterações do metabolismo glicídico, hipertensão arterial, doença hepática gordurosa não-alcoólica, síndrome da apnéia obstrutiva do sono e síndrome dos ovários policísticos.

A definição de sobrepeso e obesidade em crianças e adolescentes ainda não apresenta consenso na literatura, e a variabilidade de métodos aplicados e os diferentes pontos de corte empregados dificultam a comparação dos resultados obtidos por diferentes estudos. O índice de massa corpórea (IMC), representado pelo peso (em kg) dividido pela altura ao quadrado (em metros), tem sido um método frequentemente utilizado, principalmente pelo baixo custo, relativa simplicidade e sua alta reprodutibilidade, bem como sua boa correlação com a gordura corporal. Alguns autores, analisando a associação entre IMC e altura na infância e a obesidade do adulto, sugerem que esse seria o melhor índice em crianças porque reflete uma associação positiva entre altura e adiposidade.

Nas crianças e adolescentes, obesidade e sobrepeso são definidos com base em percentis do IMC (OMS, 2004). Existem diferentes valores de IMC e percentis para definir o excesso de peso e a obesidade, sendo frequentemente utilizados os valores propostos pelo Centers for Disease
Control (CDC) and Prevention-CDC-US growth chart; bem como os valores propostos por Cole e colaboradores (2000) e os propostos por Must e colaboradores (1991). Um estudo americano nesta década, comparando a prevalência de excesso de peso e obesidade calculada a partir desses métodos, mostrou que existem diferenças entre os valores obtidos e nenhum se mostrou mais adequado, tendo cada um deles vantagens e desvantagens, devendo, por isso, ser utilizados cautelosamente.

Desde 1977 tem sido recomendados e utilizados os padrões do Centro Nacional de Estatística em Saúde (NCHS) como referência internacional para avaliação do crescimento e estado nutricional de crianças e adolescentes até 18 anos de idade. A partir dos dados do NCHS, Must e colaboradores (1991) propuseram a distribuição do IMC em percentis, para crianças a partir de 6 anos de idade e adultos, segundo gênero, idade e etnia, definindo com sobrepeso IMC entre os percentis 85 e 95, e obesidade o IMC superior ao percentil 95. Em 2000, Cole e colaboradores estabeleceram curvas para IMC com distribuição por percentis por faixa etária, dentro de cada gênero, para uso internacional, baseando-se em estudo transversais representativos de seis países, inclusive o Brasil. As curvas de Cole e colaboladores foram estimadas de modo que os pontos das curvas ajustadas dos percentis 85 e 95 do IMC aos 18 anos fossem, obrigatoriamente, os pontos de corte para sobrepeso e obesidade utilizados para adultos (25 e 30 kg/m2, respectivamente) considerados bons marcadores de risco de morbimortalidade para as doenças crônicas não transmissíveis.

Utilizando-se como referenciais os instrumentos propostos pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 2006 e 2007, são considerados como peso excessivo os valores acima do percentil 85 e como obesidade grave os valores acima do percentil 97. Outra forma de expressar o IMC, além dos percentis, é por meio dos escores z (desvios-padrão). Nesta situação, considera-se como obesidade os valores situados acima do +2 escores z e como obesidade grave valores acima do +3 escores z do IMC. É necessário plotar em gráficos os valores encontrados, com distribuição em percentis ou escores z segundo sexo e idade (0 a 19 anos). Para os cálculos é possível também utilizar o software disponibilizado gratuitamente no website da Organização Mundial da Saúde (http://www.who. int/childgrowth/en).

 A American Academy of Pediatrics recomenda a utilização do IMC para acompanhar o peso de crianças e adolescentes, além da identificação de fatores de risco familiares e possíveis complicações de saúde associadas ao sobrepeso na infância, como, por exemplo, a hipertensão
arterial, dislipidemias e resistência à insulina.

Outra medida para avaliar a obesidade é a da circunferência abdominal, medida no ponto médio entre o último arco costal e a crista ilíaca, que se correlaciona com a quantidade de gordura intra-abdominal. Esta medida serve para avaliação indireta da gordura visceral e outras alterações metabólicas. A medida da circunferência abdominal em adultos é aceita como ferramenta importante para avaliação de risco de doenças, especialmente da aterosclerose. Na infância e adolescência, entretanto, a escassez de estudos prospectivos de longo prazo não permite a simples extrapolação desse conhecimento. Além disso, o fato de essa medida apresentar variação, em razão do crescimento físico, faz com que os pontos de corte, quando existentes, tenham que ser diferentes para cada faixa etária. Em 1999, com dados provenientes do Bogalusa Heart Study, Freedman e colaboradores avaliaram a relação entre a medida da circunferência abdominal e valores sangüíneos de lipídeos e insulina em 2.996 crianças e adolescentes com idades entre 5 e 17 anos. Ao final, levando-se em conta o risco de alterações nas avaliações laboratoriais estudadas, produziram tabela com pontos de corte baseados no percentil 90 da distribuição encontrada. Em 2000, Taylor e colaboradores publicaram estudo que procurou validar a medida da circunferência abdominal de 580 crianças e adolescentes entre 3 e 19 anos como indicadora de adiposidade central, utilizando como padrão-ouro para avaliação da adiposidade o dual energy X ray absorptiometry (DEXA) e produzindo uma tabela com pontos de corte para a medida da circunferência abdominal, que ficaram definidos como o percentil 80 da distribuição estudada pelos autores. Estudo comparando os dois métodos, de uma forma geral aponta para que se considere a referência de Taylor e colaboradores melhor do ponto de vista da triagem, selecionando-se indivíduos com maior probabilidade de apresentarem as alterações estudadas. Pode-se propor que essa triagem, pela magnitude do problema da obesidade, seja sempre realizada reforçando-se a importância da medida da circunferência abdominal como parte obrigatória do exame semiológico pediátrico.

Prevenção e Tratamento

Prevenir a obesidade precocemente é a maneira mais segura de controlar essa doença crônica grave, e esta prevenção pode se iniciar já na vida intra-uterina. A fase intra-uterina é um período crítico para o desenvolvimento da criança e alterações do desenvolvimento nesta fase (como o retardo do desenvolvimento intra-uterino, a macrossomia), tem sido claramente relacionadas à ocorrência de obesidade e distúrbios metabólicos na vida adulta.

 O estímulo ao aleitamento materno é também uma importante medida de prevenção da obesidade, que se inicia bem precoce. Representando mais uma das inúmeras vantagens do aleitamento materno. Em uma metaanálise recente, concluiu-se que o aleitamento materno tem um pequeno, mas consistente, efeito protetor contra a obesidade na infância. O aleitamento materno envolve diversos aspectos, entre os quais a quantidade de alimento
ingerido, a composição desse alimento (tanto do ponto de vista de nutrientes, quanto de fatores bioativos), a época de introdução de alimentos sólidos, o desenvolvimento dos mecanismos regulatórios da ingestão alimentar, assim como aspectos comportamentais associados à relação mãe filho e à formação do hábito alimentar da criança. Este representa uma das experiências nutricionais mais precoces do recém-nascido, dando continuidade à nutrição iniciada na vida intra-uterina, não envolvendo apenas aspectos estritamente biológicos, como a composição do leite materno, mas também aspectos psicológicos e comportamentais, que permeiam a relação mãe-filho. O mesmo se pode dizer da formação do hábito alimentar da criança.

O tratamento da obesidade na criança e no adolescente inclui abordagem dietética, modificação do estilo de vida, ajustes na dinâmica familiar, incentivo à prática de atividade física, apoio psicossocial e, em situações específicas, farmacoterapia. Nessa faixa etária, o envolvimento de toda a família é fundamental para garantir o sucesso do tratamento.

Considerando a crescente prevalência da obesidade, as dificuldades inerentes ao seu tratamento e suas graves complicações, torna-se necessária a implementação de medidas cada vez mais abrangentes. Dentre elas, vale ressaltar a ampliação de políticas de saúde que incluam a educação nutricional, o desenvolvimento de infra-estrutura apropriada para práticas recreativas e de atividade física, o desenvolvimento de legislação apropriada para rotulagem e mídia e, por fim, a participação compartilhada do setor de saúde com os setores de educação, social e de esportes.

Várias ações buscam o controle e a prevenção da obesidade infantil. A 57ª Assembléia Mundial de Saúde aprovou estratégia global para melhoria de hábitos alimentares e promoção de atividade física. Na cidade do Rio de Janeiro, decreto de abril de 2002 proíbe a venda de guloseimas na rede municipal de ensino. Em Santa Catarina, uma lei de dezembro de 2001 proíbe as cantinas de escolas públicas e particulares do ciclo básico de vender guloseimas e refrigerantes e obriga a oferecer pelo menos dois tipos de frutas da estação. Nos EUA, pelo menos 19 estados já proibiram a venda de guloseimas e o uso de máquinas de refrigerantes nas escolas. Apesar de todas estas ações e o reconhecimento do importante papel das escolas na prevenção da obesidade infantil, os números continuam aumentando e preocupando, o que representa um verdadeiro desafio para autoridades e profissionais de saúde.

O Departamento Científico de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) produziu dois guias de conduta, de grande importância na prevenção de distúrbios nutricionais como a obesidade, visando à atualização dos profissionais de saúde no que se refere a hábitos alimentares e estilo de vida saudáveis. O “Manual de Orientação, para alimentação do lactente, do pré-escolar, do escolar, do adolescente na escola”, e o documento científico “Atividade Física na Infância e na Adolescência: guia prático para o pediatra” encontram-se disponíveis no site da SBP (www.sbp.com.br) que podem ser consultados como leitura complementar.

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